I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Túi thừa dạ dày (gastric diverticula - GD) là tình trạng đặc trưng bởi sự lồi ra của thành dạ dày với các đặc điểm tương tự như túi thừa ở ruột non hoặc đại tràng (1). Do thành dạ dày có lớp cơ dày hơn so với các đoạn khác của ống tiêu hóa nên túi thừa ở dạ dày là vị trí ít gặp nhất ở đường tiêu hóa, với tỷ lệ phát hiện từ 0,01-0,11% qua nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng (Esophagogastroduodenoscopy - EGD), 0,03-0,1% qua các phương pháp chụp cản quang đường tiêu hóa trên, và 0,03-0,3% qua các nghiên cứu khám nghiệm tử thi (1). Túi thừa dạ dày thường được phát hiện ở nhóm bệnh nhân 50-70 tuổi và tăng dần theo tuổi, với tỷ lệ mắc tương đương giữa nam và nữ (2).

Đa số các trường hợp túi thừa dạ dày được phát hiện tình cờ trong các đợt thăm khám định kỳ như nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng. Phần lớn người bệnh không có triệu chứng, hoặc chỉ thỉnh thoảng xuất hiện cảm giác đầy bụng, khó chịu mơ hồ vùng thượng vị. Các biến chứng như chảy máu, thủng hoặc tắc môn vị hiếm khi xảy ra (3). Túi thừa dạ dày lộn ngược (Inverted gastric diverticula - IGD) lại càng hiếm gặp hơn, hiện tại chỉ có một vài trường hợp được báo cáo trong y văn, là tình trạng túi thừa bị lộn ngược nhô vào trong lòng dạ dày do sự thay đổi của áp lực dạ dày (4), trong quá trình nội soi nó có thể nhầm lẫn với polyp dạ dày và có thể dẫn đến biến chứng thủng dạ dày do sinh thiết.

Tại Việt Nam, bệnh lý túi thừa đại tràng đã được nghiên cứu khá nhiều; tuy nhiên, đối với bệnh lý túi thừa dạ dày bao gồm tỷ lệ phát hiện, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và xử trí vẫn còn ít được đề cập và nghiên cứu. Chính vì vậy, chúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm gặp bệnh nhân có đồng thời hai túi thừa dạ dày, gồm một túi thừa thông thường và một túi thừa lộn ngược, nhằm góp phần bổ sung dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học về tình trạng đặc biệt này.

II. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

Trường hợp của chúng tôi là bệnh nhân nữ 54 tuổi, không có tiền sử bệnh lý đáng chú ý, đến khám sức khỏe định kỳ hằng năm. Bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng đáng kể; khám thực thể và các xét nghiệm cơ bản đều trong giới hạn bình thường. Túi thừa vùng môn vị được phát hiện tình cờ trên siêu âm, từ đó dẫn đến quá trình khảo sát hình ảnh chuyên sâu tiếp theo.

Trên hình ảnh siêu âm bụng cho thấy một cấu trúc dạng hình ống lồi ra trước môn vị dạ dày, thông với lòng dạ dày, có hình ảnh cấu trúc lớp của ống tiêu hóa, trong lòng có hơi và có đầu tận, bờ đều rõ, kích thước khoảng 75x20mm. Hình ảnh siêu âm nghĩ đến túi thừa dạ dày vùng môn vị (Hình 1).

Hình 1: Siêu âm bụng: túi thừa dạ dày (mũi tên trắng) lồi ra trước môn vị dạ dày (mũi tên đỏ).

Tiếp đó, bệnh nhân được tiến hành nội soi dạ dày thực quản, phát hiện phần cao của thân vị phía bờ cong lớn có vùng niêm mạc lồi vào trong lòng, giới hạn rõ, kích thước khoảng 50x30mm. Thăm khám bằng đầu máy soi và kềm sinh thiết thấy mềm, ấn vào thấy lõm, niêm mạc trên nội soi phóng đại đều, viêm xung huyết nhẹ, HP âm tính, bệnh nhân được tiến hành sinh thiết nhiều vị trí. Nội soi nghi ngờ túi thừa dạ dày lộn ngược, viêm trào ngược dạ dày thực quản LA-A, viêm hang vị xung huyết (Hình 2).

Hình 2: Nội soi dạ dày tá tràng: thân vị-bờ cong lớn có vùng niêm mạc lồi vào trong lòng, giới hạn rõ (hình A), thăm khám bằng đầu máy soi và kềm sinh thiết thấy mềm, ấn vào thấy lõm (hình B).

Kết quả sinh thiết cho thấy mảnh sinh thiết là niêm mạc thân vị với lớp tuyến bề mặt còn nguyên vẹn, không có vùng chuyển sản ruột, không nghịch sản, có tình trạng viêm mãn tính (Hình 3).

Hình 3: Hình ảnh giải phẫu bệnh: mảnh sinh thiết là niêm mạc thân vị với lớp tuyến bề mặt còn nguyên vẹn, có tình trạng viêm mãn tính.

Sau cùng, bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thuốc cản quang, phát hiện có hình ảnh 2 túi thừa. Một túi thừa ở vùng thân vị phía bờ cong lớn dạ dày, kích thước khoảng 50x30mm, gồm phần lớn lồi vào trong lòng dạ dày và một phần nhỏ nhô ra bên ngoài thành dạ dày, bờ niêm mạc đều, ngấm thuốc đều lớp dưới niêm mạc sau tiêm. Một túi thừa lồi ra ngoài thành dạ dày ở mặt trước môn vị, giới hạn rõ, túi thừa có dạng hình trụ dài, kích thước khoảng 80x15mm (Hình 4 và Hình 5). Sau khi có kết quả chụp cắt lớp vi tính và sinh thiết, bệnh nhân được điều trị nội khoa và theo dõi tái khám định kì.

Hình 4: CT scan ổ bụng: túi thừa dạ dày đảo ngược ở vùng thân vị - bờ cong lớn dạ dày (hình A). Túi thừa dạ dày thông thường lồi ra ngoài thành dạ dày ở mặt trước môn vị (hình B).

Hình 5: Hình CT Scan MPR: Hình CT tái tạo cho thấy được đồng thời hình ảnh hai túi thừa: túi thừa dạ dày lộn ngược ở vùng thân vị - bờ cong lớn (mũi tên màu đỏ), túi thừa dạ dày thông thường ở vùng môn vị (mũi tên màu trắng).

III. BÀN LUẬN

Các nghiên cứu gần đây ghi nhận rằng phương tiện chẩn đoán đáng tin cậy nhất để phát hiện túi thừa dạ dày là nội soi dạ dày-tá tràng hoặc X-quang đường tiêu hóa trên có bơm thuốc cản quang (1,5). Chụp cắt lớp vi tính (CT) cũng hữu ích, đặc biệt trong trường hợp túi thừa có cổ hẹp khiến việc đưa ống nội soi hoặc thuốc cản quang vào khó khăn (6).

Về sinh lý bệnh, túi thừa dạ dày được phân thành túi thừa bẩm sinh (túi thừa thật) và túi thừa mắc phải (túi thừa giả). Túi thừa bẩm sinh chiếm 70-75% tổng số túi thừa dạ dày và thường nằm ở thành sau tâm vị, cách khoảng 2 cm dưới chỗ nối thực quản-dạ dày và 3 cm từ bờ cong nhỏ. Đa phần là tổn thương đơn độc, đường kính 1-5 cm, hiếm khi đạt kích thước 10-15 cm (1). Về mô học, túi thừa bẩm sinh có đầy đủ các lớp thành dạ dày, hình thành từ điểm yếu do sự phân tách sợi cơ dọc, thiếu lớp phúc mạc và thiếu các tiểu động mạch xuyên (7). Ngược lại, túi thừa mắc phải thường nằm gần môn vị, được coi là túi thừa giả vì thiếu các lớp cơ và thường liên quan đến các tình trạng khác như bệnh loét dạ dày tá tràng, viêm tụy hoặc phẫu thuật trước đó (5).

Các túi thừa dạ dày có kích thước lớn hơn 4 cm có thể dẫn đến các biến chứng như chảy máu, thủng, tắc môn vị, hoặc thậm chí biến đổi ác tính, có thể cần can thiệp phẫu thuật (7,8).

Túi thừa dạ dày có thể bị lộn ngược và nhô vào trong lòng dạ dày trở thành những tổn thương lồi lên hoặc giả polyp, gọi là túi thừa dạ dày lộn ngược, hiện tượng này rất hiếm gặp. Trong trường hợp của chúng tôi, việc phân loại túi thừa lộn ngược là bẩm sinh được dựa trên hai yếu tố: (1) vị trí túi thừa nằm ở thân vị, vị trí đặc trưng của nhóm bẩm sinh theo Shah và cộng sự (1); và (2) hình thái túi thừa có cổ rộng, niêm mạc liên tục, không có dấu hiệu tổn thương thành dạ dày gợi ý bệnh mắc phải. Mặc dù không có mô bệnh học, các đặc điểm hình ảnh học này phù hợp với mô tả kinh điển của túi thừa bẩm sinh. Ngược lại, túi thừa vùng môn vị nhiều khả năng thuộc nhóm mắc phải do vị trí điển hình và đặc điểm hình thái tương ứng.

Cơ chế lộn ngược của túi thừa dạ dày hiện chưa được mô tả đầy đủ. Liang ghi nhận rằng sự thay đổi áp lực trong ổ bụng hoặc trong lòng dạ dày, đặc biệt ở người lớn tuổi có thể đóng vai trò khởi phát túi thừa dạ dày lộn ngược (4). Trong y văn về túi thừa đại tràng, Cocomazzi và cộng sự đề xuất cơ chế lộn ngược xảy ra khi túi thừa ban đầu lồi ra ngoài, sau đó bị hút vào lòng ống tiêu hóa dưới tác động của áp lực thay đổi hoặc thao tác nội soi (9). Chúng tôi cho rằng cơ chế này có thể tương đồng ở dạ dày, dù thành dạ dày dày hơn đáng kể so với đại tràng, khiến hiện tượng lộn ngược ít gặp hơn, đây cũng là lý do số ca túi thừa dạ dày lộn ngược được báo cáo rất ít.

Cơ chế lộn ngược của túi thừa dạ dày: Túi thừa dạ dày (ban đầu lồi ra ngoài) -> Thay đổi áp lực trong ổ bụng / trong dạ dày (ho, rặn, tăng áp lực đột ngột, người lớn tuổi) -> Hoặc thao tác nội soi (bơm hơi, hút dịch) -> Thành túi thừa bị kéo vào trong lòng tạo thành túi thừa dạ dày lộn ngược

Nội soi có thể phân biệt túi thừa dạ dày lộn ngược với các tổn thương dạ dày khác dựa vào quan sát và làm nghiệm pháp. Theo Liang và cộng sự, túi thừa dạ dày lộn ngược là một cấu trúc mềm, di động và được phủ bởi lớp niêm mạc hoàn toàn bình thường. Dưới nội soi, tổn thương này dễ thay đổi hình dạng khi có lực tác động hoặc khi thực hiện nghiệm pháp phun nước, và chính hiện tượng biến dạng tức thời này được xem là dấu hiệu quan trọng giúp phân biệt túi thừa dạ dày lộn ngược với polyp thật sự, vốn có cấu trúc chắc và ít di động (4). Trong thực hành nội soi, túi thừa dạ dày lộn ngược thường có cuống mềm, xuất hiện các vòng niêm mạc nhô quanh gốc và lập tức biến dạng hoặc lõm xuống khi bị tác động như ấn nhẹ bằng kẹp sinh thiết, bơm khí hoặc phun nước. Ngược lại, polyp dạ dày duy trì hình dạng cố định và không bị biến dạng khi bị tác động cơ học (10).

Sinh thiết có thể được cân nhắc khi có bất thường trong hoặc quanh túi thừa, vì đã ghi nhận một số trường hợp ác tính hóa túi thừa dạ dày (3,6). Trong túi thừa dạ dày lộn ngược, nguy cơ thủng khi sinh thiết được xem là thấp nhờ cấu trúc thành dạ dày dày, đặc biệt ở túi thừa bẩm sinh có đầy đủ lớp cơ. Khi tỷ lệ túi thừa và polyp cùng tăng theo tuổi, khả năng gặp cả hai tổn thương trong nội soi ngày càng cao, do đó việc nhận diện chính xác túi thừa dạ dày lộn ngược trở nên quan trọng để tránh can thiệp không cần thiết hoặc gây biến chứng.

Điểm mới trong trường hợp của chúng tôi là cho đến nay chưa có báo cáo trong nước mô tả sự xuất hiện đồng thời của hai túi thừa dạ dày ở hai vị trí khác nhau. Điều này không chỉ mở rộng dữ liệu trong nước về hình thái và đặc điểm hình ảnh mà còn góp phần minh họa rõ hơn sự đa dạng trong cơ chế bệnh sinh của túi thừa dạ dày và túi thừa dạ dày lộn ngược, đặc biệt khi hai loại túi thừa với khả năng sinh lý bệnh khác nhau cùng xuất hiện trên một bệnh nhân.

Về hướng xử trí, đối với trường hợp túi thừa dạ dày lộn ngược không có dấu hiệu ác tính hoặc biến chứng, điều trị bảo tồn với theo dõi định kỳ qua nội soi là lựa chọn phù hợp (4). Ngược lại, trong trường hợp phát hiện tổn thương nghi ngờ ác tính hoặc có biểu hiện ung thư sớm trong túi thừa, tác giả Lee đã khuyến cáo thực hiện bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi để loại bỏ hoàn toàn tổn thương, giúp bảo tồn chức năng dạ dày (6). Nếu xác định có ung thư tiến triển hoặc tổn thương phức tạp, phẫu thuật cắt dạ dày bán phần là lựa chọn phù hợp (3). Do đó, hướng xử trí cho bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi - theo dõi bảo tồn kết hợp nội soi định kỳ là phù hợp với khuyến nghị trong y văn hiện nay, cân bằng giữa an toàn, tính xâm lấn tối thiểu và hiệu quả lâm sàng.

IV. KẾT LUẬN

Túi thừa dạ dày lộn ngược là một bệnh lý hiếm gặp, thường được phát hiện tình cờ trong quá trình nội soi. Bài báo này đã trình bày một trường hợp bệnh nhân nữ 54 tuổi với túi thừa dạ dày lộn ngược ở vùng thân vị và túi thừa dạ dày thông thường ở vùng môn vị. Qua trường hợp này, chúng tôi nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết các đặc điểm hình ảnh của túi thừa dạ dày lộn ngược trên cắt lớp vi tính và nội soi. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để loại trừ các bệnh lý ác tính và đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu trên quy mô lớn để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ và phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân mắc túi thừa dạ dày lộn ngược. Khi gặp tổn thương dạng polyp mềm, lõm khi ấn trong nội soi, cần cân nhắc khả năng IGD trước khi sinh thiết để tránh biến chứng thủng.

Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân đã được giải thích đầy đủ về mục đích công bố ca bệnh và đã ký cam kết đồng ý cho sử dụng thông tin lâm sàng và hình ảnh phục vụ viết bài. Thông tin cá nhân được bảo mật, không nêu tên hay các dữ liệu định danh trong bản thảo. Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức của Tuyên ngôn Helsinki.

Tuyên bố về xung đột lợi ích: Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích liên quan đến bài báo này.