I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thận cấp (TTTC) là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân (BN) suy tim mạn mất bù cấp (STMMBC), với tỷ lệ từ 32-44% [1]. TTTC làm kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt ở các giai đoạn TTTC nặng [2, 3]. Quá tải tuần hoàn và sung huyết, đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của TTTC ở BN STMMBC [4]. Điều trị tối ưu bao gồm giảm sung huyết, tối ưu cung lượng tim và kiểm soát yếu tố thúc đẩy [4, 5]. Việc xác định các yếu tố liên quan đến TTTC giúp cải thiện tiên lượng và hướng dẫn chiến lược điều trị hợp lý. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá kết quả điều trị TTTC và xác định các yếu tố liên quan ở BN STMMBC tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu bao gồm 99 BN từ 18 tuổi trở lên nhập viện điều trị vì STMMBC tại Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2022-2024.

Tiêu chuẩn chọn mẫu: BN được chẩn đoán STMMBC theo các tiêu chuẩn của ESC 2021 [5]. BN đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Thời gian nằm viện < 2 ngày; BN bị suy thận do nguyên nhân tắc nghẽn; BN đã được ghép thận; TTTC do thuốc cản quang (được định nghĩa là tăng creatinin ≥0,3mg/dL hoặc tăng 1,5 lần so với ban đầu trong vòng 3-5 ngày sau khi sử dụng thuốc cản quang).

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu: n=Z²_1-α/2 p(1-p)/d² thực tế chúng tôi thu thập được 99 BN.

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.

2.3. Nội dung nghiên cứu

Tỷ lệ tổn thương thận cấp (theo KDIGO 2012 [6]).

Kết quả điều trị TTTC ở BN STMMBC trong thời gian nằm viện và trong vòng 30 ngày sau xuất viện. Kết quả điều trị chia 2 nhóm: hồi phục hoàn toàn TTTC và không hồi phục hoàn toàn TTTC (gồm hồi phục một phần và không hồi phục). BN STMMBC được điều trị theo ESC 2021 [5]).

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị TTTC ở BN STMMBC: tuổi, tiền sử bệnh (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn), LVEF, phân độ suy tim theo NYHA và một số yếu tố khác.

2.4. Phân tích và xử lý số liệu

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0.

2.5. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức Y sinh trường Đại học Y Dược Cần Thơ số quyết định 22.261.HV/PCT–HĐĐĐ.

III. KẾT QUẢ

Tỷ lệ TTTC ở BN STMMBC là 42,4% (42/99 bệnh nhân). Trong số này, 54,8% hồi phục hoàn toàn, 42,9% hồi phục một phần, 2,4% không hồi phục. Tỷ lệ tử vong nội viện tăng dần theo giai đoạn TTTC (3,6%–11,1%–20,0%). Nhóm dùng dobutamin có tỷ lệ hồi phục hoàn toàn cao hơn có ý nghĩa thống kê (68,0% so với 32,0%; p=0,037). Thời gian nằm viện trung bình của nhóm có TTTC dài hơn nhóm không TTTC. Tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm có TTTC thấp hơn nhóm không TTTC, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 1). Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện trong vòng 30 ngày sau ra viện ở nhóm có TTTC cao hơn nhóm không TTTC, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2 và 3).

Bảng 1: Đặc điểm kết cục lâm sàng trong bệnh viện của BN STMMBC

Bảng 2: Kết quả tử vong trong 30 ngày sau xuất viện ở BN STMMBC

Bảng 3: Kết quả tái nhập viện trong 30 ngày sau xuất viện ở BN STMMBC

Tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường ở nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC cao hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC, tiền sử bệnh thận mạn ở nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC thấp hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 4). BN STMMBC có TTTC hồi phục hoàn toàn chiếm số lượng cao nhất là giai đoạn 1, tiếp theo là giai đoạn 2, và thấp nhất là giai đoạn 3 (Bảng 5). Tỷ lệ BN điều trị dobutamin hồi phục hoàn toàn TTTC cao hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 6).

Bảng 4: Mối liên quan của tiền sử bệnh với kết quả điều trị TTTC ở BN STMMBC

Bảng 5: Mối liên quan của giai đoạn TTTC với kết quả điều trị TTTC ở BN STMMBC

Bảng 6: Mối liên quan của một số thuốc với kết quả điều trị TTTC ở BN STMMBC

Tỷ lệ BN ≥60 tuổi hồi phục hoàn toàn TTTC bằng với nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC. LVEF trung bình ở nhóm hồi phục hoàn TTTC cao hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC; LVEF ≤40%, phân độ suy tim theo NYHA IV ở nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC thấp hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 7).

Bảng 7: Mối liên quan của một số yếu tố khác với kết quả điều trị TTTC ở BN STMMBC

Tỷ lệ tử vong 30 ngày sau ra viện ở nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC thấp hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 8). Tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày sau ra viện ở nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC thấp hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC, nhưng không có ý nghĩa thống kê (Bảng 9).

Bảng 8: Liên quan kết quả điều trị TTTC với tử vong sau 30 ngày ở BN STMMBC

Bảng 9: Liên quan kết quả điều trị TTTC với tái nhập viện sau 30 ngày ở BN STMMBC

IV. BÀN LUẬN

4.1. Kết quả điều trị TTTC ở BN STMMBC trong thời gian nằm viện

Tỷ lệ TTTC ở BN STMMBC trong nghiên cứu này là 42,4%, tương đồng với các nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa (48,2%) [7] và Phan Thái Hảo (34,5%) [2]. Đa số BN TTTC trong nghiên cứu đạt hồi phục hoàn toàn (54,8%), cao hơn tỷ lệ không hồi phục (2,4%), tương đồng với nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa [7] với TTTC hồi phục chiếm 76,5% và của Seckinger (43,4%) [8]. Điều này có thể do hiệu quả của các thuốc điều trị gần đây như ARNI, SGLT2i, và tang co bóp cơ tim.

Tỷ lệ tử vong nội viện theo giai đoạn TTTC cao nhất là TTTC giai đoạn 3 chiếm 20,0%, thấp nhất là giai đoạn 1 chiếm 3,6%. Kết quả này không tương đồng nghiên cứu của Dominik Seckinger (2022) [8], tỷ lệ tử vong theo TTTC giai đoạn 1, 2 và 3 lần lượt là 52,6%, 31,6% và 15,8%. Nguyên nhân có thể do TTTC giai đoạn 3 góp phần làm STMMBC nặng hơn, dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong.

Thời gian nằm viện trung bình của nhóm có TTTC cao hơn không TTTC, với p là 0,119. Nghiên cứu của Harender (2022) [9] với thời gian nằm viện của nhóm có TTTC là 8,47±6,71 ngày, cao hơn nhóm không TTTC là 7,16±4,39 ngày với p là 0,242. Các nghiên cứu đều cho kết quả thời gian nằm viện của nhóm có TTTC dài hơn không TTTC.

Tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm có TTTC thấp hơn nhóm không TTTC với p=0,981. Kết quả này không tương đồng nghiên cứu của Nguyễn Khắc Nghiêm (2022) [3] với tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm có TTTC (8,22%) cao hơn nhóm không TTTC là (4,8%). Sự khác biệt này có thể xuất phát từ hạn chế về cỡ mẫu và tính đơn trung tâm trong nghiên cứu của chúng tôi, đồng thời phản ánh hiệu quả của các tiến bộ điều trị gần đây, bao gồm ARNI, SGLT2i và các thuốc hỗ trợ tim góp phần cải thiện tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có TTTC.

4.2. Kết quả điều trị TTTC ở BN STMMBC trong vòng 30 ngày sau xuất viện

Tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày ở nhóm có TTTC là 22,2% cao hơn nhóm không TTTC là 9,8% với p là 0,110, tương đồng với nghiên cứu của Harender (2022) [9], tỷ lệ tái nhập viện ở nhóm có TTTC (70,37%) cao hơn nhóm không TTTC (47,54%), có thể do TTTC góp phần làm tim suy nặng hơn nên tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày cao hơn.

Trong 30 ngày sau xuất viện, nhóm TTTC có tỷ lệ tử vong (7,7%) và tái nhập viện (22,2%) cao hơn nhóm không TTTC. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Martin (2006) [10] và của Hongxia Ge (2021) [11], với tỷ lệ tử vong ở nhóm có TTTC (24,3%) cao hơn nhóm không TTTC (5,2%). Chứng minh TTTC là dấu hiệu cảnh báo cho rối loạn chức năng tim–thận kéo dài và làm tăng nguy cơ biến cố sớm.

4.3. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị TTTC ở BN STMMBC

Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường ở nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC cao hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC, và tiền sử bệnh thận mạn ở nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC thấp hơn, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Kết quả tương đồng với nghiên cứu của tác giả Dominik Seckinger (2022) [8]. Điều này được lý giải ở những BN có huyết áp tâm thu cao hơn thì tưới máu thận tốt hơn nên khả năng phục hồi TTTC tốt hơn; việc điều trị kiểm soát đường huyết tốt góp phần cải thiện chức năng thận do giảm lợi tiểu thẩm thấu do đường huyết tăng cao; và TTTC dẫn đến giảm chức năng thận nặng nề hơn ở BN có tiền sử bệnh thận mạn nên khó điều trị hồi phục hoàn toàn TTTC.

TTTC hồi phục hoàn toàn chiếm số lượng cao nhất là giai đoạn 1, tiếp theo là giai đoạn 2, và thấp nhất là giai đoạn 3 với p=0,270. Kết quả tương đồng với nghiên cứu của Seckinger (2022) [8], tỷ lệ hồi phục hoàn toàn TTTC cao nhất là giai đoạn 1, tiếp theo là giai đoạn 2, và thấp nhất là giai đoạn 3 với p=0,07. Điều này có thể do TTTC giai đoạn 1 là nhẹ nhất nên đáp ứng tốt với điều trị, ngược lại TTTC giai đoạn 3 là nặng nhất trên nền BN STMMBC nên việc điều trị khó khăn.

Đáng chú ý, việc sử dụng dobutamin giúp cải thiện đáng kể khả năng hồi phục TTTC (p=0,037), tương đồng với nghiên cứu của tác giả Dominik Seckinger (2022) [8]. Nguyên nhân có thể do dobutamin giúp tăng sức co bóp cơ tim, cải thiện cung lượng tim dẫn đến góp phần cải thiện chức năng thận.

Tỷ lệ BN ≥60 tuổi hồi phục hoàn toàn TTTC thấp hơn nhóm bệnh nhân <60 tuổi với p=0,267. Nghiên cứu của tác giả Dominik Seckinger (2022) [8], tuổi ở nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC thấp hơn tuổi ở nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC với p=0,550.

Phân suất tống máu thất trái (LVEF) trung bình ở nhóm hồi phục hoàn TTTC cao hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC; LVEF <40% và phân độ suy tim theo NYHA IV ở nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC thấp hơn nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Có thể do chức năng tim suy giảm nặng nề dẫn đến giảm tưới máu thận nặng, TTTC nặng, nên khó hồi phục hoàn TTTC.

Tỷ lệ BN tái nhập viện và tử vong trong 30 ngày ở nhóm không hồi phục hoàn toàn TTTC cao hơn nhóm hồi phục hoàn toàn TTTC, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể do TTTC không hồi phục hoàn toàn dẫn đến suy tim và tổn thương thận tiến triển, góp phần tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong trong vòng 30 ngày.

Hạn chế của nghiên cứu: Cỡ mẫu nhỏ, đơn trung tâm và thời gian theo dõi ngắn sau ra viện (30 ngày) hạn chế khả năng khái quát và đánh giá biến cố dài hạn. Các nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm với theo dõi dài hơn cần được thực hiện để xác nhận kết quả.

V. KẾT LUẬN

Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân suy tim mạn mất bù cấp là 42,4%, trong đó hơn một nửa hồi phục hoàn toàn. Mức độ tổn thương thận càng nặng, tử vong và tái nhập viện càng cao, phản ánh giá trị tiên lượng quan trọng của TTTC. Sử dụng dobutamin giúp cải thiện đáng kể khả năng hồi phục TTTC, gợi ý vai trò tích cực của thuốc trong chiến lược điều trị bệnh nhân STMMBC kèm TTTC.

Tuyên bố về xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo.