I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật lồng ngực là một trong những phẫu thuật gây đau nặng nhất [1]. Giảm đau không hiệu quả sẽ cản trở bệnh nhân hít thở sâu và ho, dẫn đến xẹp phổi, viêm phổi, giảm oxy máu, tăng CO₂ máu và tăng nguy cơ đặt lại nội khí quản sau phẫu thuật và làm chậm sự phục hồi và ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm lý người bệnh [2]. Điều trị cơn đau cấp tính sau phẫu thuật mở ngực đặc biệt quan trọng không chỉ để giúp bệnh nhân thoải mái mà còn để giảm thiểu các biến chứng về phổi [1]. Hiện nay có rất nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực đã được áp dụng từ không dùng thuốc đến dùng thuốc [1, 2]. Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số tác dụng không mong muốn như nôn, buồn nôn, buồn ngủ, suy hô hấp, ngứa và bí tiểu [3]. Những năm gần đây có rất nhiều nghiên cứu về các kĩ thuật gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy có thể đem lại hiệu quả giảm đau tốt, dễ thực hiện và ít biến chứng. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector Spinae Plane Block - ESPB) dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật mới được phát triển vào năm 2016, có nhiều ưu điểm vượt trội là làm tăng tỉ lệ thành công và giảm các biến chứng của gây tê theo mốc giải phẫu [4]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đã ứng dụng kỹ thuật này trong việc giảm đau cho bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, tiết niệu, cột sống thắt lưng đồng thời giảm được tiêu thụ opioid sau phẫu thuật từ đó giảm các tác dụng không mong muốn do opioid gây ra [5-7]>. Hiện tại ít có nghiên cứu về gây tê mặt phẳng cơ dựng sống để giảm đau sau phẫu thuật mở ngực đường bên. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá hiệu quả giảm đau của kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật mở ngực đường bên trong giảm đau sau phẫu thuật mở ngực đường bên.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được phẫu thuật mở ngực đường bên, gây mê nội khí quản và dự kiến rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh; Tuổi trên 18, ASA I - II – III; Không có chống chỉ định của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu; Bệnh nhân có tiền sử và hiện tại có mắc các bệnh thần kinh, tâm thần; Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo: bệnh tim phổi, suy gan, suy thận; Có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid.

Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: Có biến chứng về phẫu thuật; Cần thở máy kéo dài (trên 4 giờ) tại phòng hồi tỉnh hoặc hồi sức.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có so sánh với cỡ mẫu được tính theo công thức:

Zα/2​ là Z-score tương ứng với mức ý nghĩa α (1,96 cho α = 0,05). Zβ là Z-score tương ứng với độ mạnh (0,84 cho 80%). σ là độ lệch chuẩn (ĐLC). Δ là chênh lệch mà nhà nghiên cứu mong muốn. Theo nghiên cứu của Dương Thị Hoan và cộng sự khi nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải, mức tiêu thụ morphin trung bình sau 24 giờ là 21,22 ± 6,36 mg. Do đó chúng tôi lấy độ lệch chuẩn là 6,36 [8].

Nghiên cứu chúng tôi mong muốn lượng morphin tiêu thụ để giảm đau sau phẫu thuật ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sống giảm 30% so với nhóm chứng (giảm 6.36 mg). Thay vào ta tính được n = 21,02 cho mỗi nhóm.

Nghiên cứu chúng tôi thực hiện 68 bệnh nhân chia làm hai nhóm, mỗi nhóm 34 bệnh nhân.

BN đủ tiêu chuẩn

Nhóm ESPB

(n = 34)

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm

Nhóm PCA

(n = 34)

Giảm đau bằng morphin PCA tĩnh mạch

Cả hai nhóm: Giảm đau đa mô thức

- Paracetamol 1 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ, bắt đầu 8 giờ sau liều đầu tiên trong phòng phẫu thuật.

- PCA tĩnh mạch morphin sau khi đã chuẩn độ morphin 3 mg mỗi 5 phút để đạt VAS < 4.

Theo dõi, đánh giá hiệu quả giảm đau

Xử trí biến chứng (nếu có)

Thu thập số liệu nghiên cứu

Phân tích, xử lý số liệu, báo cáo

Sơ đồ 1: Các bước nghiên cứu

III. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung

Chỉ số tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (Bảng 1).

Bảng 1: Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI

3.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật

Điểm VAS khi nghỉ của nhóm PCA thấp hơn so với nhóm ESPB tại giờ thứ 6 sau phẫu thuật; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p≤0,05). Không có sự khác biệt có nghĩa thống kê về điểm VAS khi nghỉ giữa hai nhóm nghiên cứu tại 0 giờ đến 4 giờ và tại 8 giờ đến 24 giờ đầu sau phẫu thuật (p>0,05) (Bảng 2). Không có sự khác biệt có nghĩa thống kê về điểm VAS khi vận động giữa hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm 0 giờ đến 24 giờ đầu sau phẫu thuật (p>0,05) (Bảng 3).

Bảng 2: Điểm VAS trung bình khi nghỉ của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3: Điểm VAS trung bình khi vận động của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ bệnh nhân yêu cầu giảm đau ở nhóm ESPB cao hơn so với nhóm PCA, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trung bình tổng lượng morphin được sử dụng trong 24 giờ đầu ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Bảng 4). Tại thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau phẫu thuật, nhóm ESPB có tỉ lệ không bị giới hạn chức năng ho, thở, vận động cao hơn so với nhóm PCA, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p≤0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bị giới hạn chức năng ho, thở, vận động động giữa hai nhóm nghiên cứu tại thời điểm 4 đến 24 giờ (p>0,05) (Bảng 5). Nhóm ESPB có tỷ lệ hài lòng với phương pháp giảm đau ở mức hài lòng cao hơn so với Nhóm PCA ( 67,6% so với 38,2%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Bảng 6).

Bảng 4: Đặc điểm tiêu thụ morphin sau phẫu thuật

Bảng 5: Điểm FAS của đối tượng nghiên cứu

Bảng 6: Mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau

Sau 24 giờ gây tê, tỷ lệ bệnh nhân có có mức độ tốt trong đánh giá chất lượng hồi phục ở nhóm ESPB cao hơn so với nhóm PCA (81,1% so với 51,4%). Ở mỗi nhóm nghiên cứu, sự hồi phục sau 24 giờ gây tê tốt hơn so với sau 12 giờ gây tê, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Tỷ lệ buồn nôn, nôn ở nhóm PCA cao hơn so với nhóm ESPB (17,6% so với 0%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Bảng 7).

Bảng 7: Các tác dụng không mong muốn

IV. BÀN LUẬN

Tuổi trung bình chung của tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 53,5 ± 14,3 tuổi, tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả Phan Trọng Nhân ở phẫu thuật mở thận – niệu quản là 53.41 ± 12.21 và nghiên cứu của Trần Việt Đức cho phẫu thuật ở ngực là 55,4 ± 13,9 [5, 6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cân nặng trung bình của tất cả BN là 54,5 ± 6,2 kg. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Dương Thị Hoan và Phan Trọng Nhân [6, 8]. Chiều cao trung bình của BN trong nhóm ESPB và nhóm PCA lần lượt là 159,9 ± 7,1 cm và 160,5 ± 6,4 cm, tương đồng so với các nghiên cứu khác về giảm đau sau phẫu thuật của tác giả Dương Thị Hoan, Phan Trọng Nhân [6, 8]. BMI trung bình của BN là 21,3 ± 2,5 kg/m², tương đồng với kết quả nghiên cứu của Trần Việt Đức và nhóm chứng của Dương Thị Hoan [5, 8]. So với giới hạn bình thường (18,5 - 24,9) thì 2 nhóm đều không có người quá gầy hoặc quá béo. Đây là đặc điểm nhân trắc học của người Châu Á nói chung và người Việt Nam nói riêng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các thông số tuổi, cân nặng, chiều cao và BMI giữa hai nhóm (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các thông số tuổi, cân nặng, chiều cao và BMI giữa hai nhóm (p > 0,05).

Điểm VAS khi nghỉ của nhóm PCA thấp hơn so với nhóm ESPB tại giờ thứ 6 sau phẫu thuật; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Không có sự khác biệt có nghĩa thống kê về điểm VAS khi nghỉ giữa hai nhóm nghiên cứu tại 0 giờ đến 4 giờ và tại 8 giờ đến 24 giờ đầu sau phẫu thuật (p>0,05). Tỷ lệ bệnh nhân yêu cầu giảm đau giải cứu ở nhóm ESPB cao hơn so với nhóm PCA (64,7% so với 17,6%) có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích bởi phương pháp ESPB trong nghiên cứu này là bolus 1 liều duy nhất levobupivacain, nhóm chứng được tiến hành duy trì morphin tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soát. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm với chất lượng giảm đau tốt, giảm lượng morphin sử dụng sau phẫu thuật [9]. Một đánh giá có hệ thống của tác giả Bajwa S. J. và cộng sự cho thấy với liều levobupivacain 15ml 0,5% cho thời gian giảm đau từ 4 - 6 giờ, nồng độ levobupivacain cao hơn (0,5 - 0,75%) cho thời gian phong bế cảm giác dài hơn nhưng không làm tăng tác dụng phụ [10]. Điều này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi điểm VAS khi nghỉ của nhóm PCA morphin thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ESPB tại thời điểm 6 giờ có thể giải thích bởi thời gian tác dụng của levobupivacain.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng cả 2 phương pháp đều mang lại hiệu quả tích cực cho chức năng vận động cơ bản với ít bệnh nhân bị giới hạn chức năng vận động nhiều. Trong đó phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống đem lại hiệu quả tích cực hơn, điểm FAS A chiếm ưu thế với tỷ lệ 82,4% ở thời điểm T1 và 58,8% ở thời điểm T2, các thời điểm còn lại tỷ lệ điểm FAS A đều cao hơn so với nhóm sử dụng PCA morphin tĩnh mạch. Trong khi ở nhóm PCA morphin thì điểm FAS B chiếm ưu thế, đặc biệt từ thời điểm T2 trở đi. Đồng thời chúng tôi nhận thấy rằng sự khác biệt về điểm FAS có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu tại thời điểm T1 và T2 (p≤0.05). Từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 24, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bị giới hạn chức năng ho, thở, vận động giữa hai nhóm nghiên cứu. Từ kết quả trên chúng tôi cho rằng phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống có hiệu quả lên hoạt động chức năng cơ bản tích cực hơn so với phương pháp giảm đau dùng đường toàn thân và là cơ sở cho việc triển khai kế hoạch vận động sớm sau phẫu thuật.

Một thước đo thay thế cho cường độ đau sau phẫu thuật là mức độ tiêu thụ morphin, nhu cầu morphin của bệnh nhân càng cao nghĩa là bệnh nhân đau càng nhiều. Do đó giảm lượng morphin tiêu thụ cũng phản ánh giảm mức độ đau của bệnh nhân. Do đó chúng tôi lựa chọn giải cứu với morphin là phương pháp giảm đau chính. Tổng lượng morphin được sử dụng trong 24 giờ của hai nhóm nghiên cứu khác biệt có ý nghĩa thống kê (4,15 ± 1,67 mg so với 9,79 ± 2,01 mg).

Nghiên cứu của chúng tôi có điểm QoR-15 tại thời điểm 12 giờ sau phẫu thuật ở nhóm ESPB và nhóm PCA là 111,5 ± 11,6 và 97,4 ± 8,2, tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật ở hai nhóm lần lượt là 125,4 ± 8,1 và 120,1 ± 8,0. Trong một nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau giữa gây tê mặt phẳng cơ dựng sống lưng dưới hướng dẫn siêu âm và gây tê dây thần kinh liên sườn sau phẫu thuật nội soi ngực, bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu có QoR15 và thời gian nằm viện tương tự nhau [11]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Yusheng Yao và CS về hiệu quả của phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống lưng dưới hướng dẫn siêu âm đối với chất lượng phục hồi và giảm đau sau phẫu thuật cắt bỏ vú, điểm QoR15 sau 24 giờ phẫu thuật cao hơn đáng kể ở nhóm ESPB so với nhóm đối chứng, cho thấy vai trò của giảm đau bằng gây tê vùng trong tăng cường phục hồi sớm sau phẫu thuật mở ngực [12].

Tỉ lệ buồn nôn và nôn trong nghiên cứu của chúng tôi là 6/68 trường hợp, trong đó tỉ lệ buồn nôn và nôn trong nhóm ESPB là 0% và nhóm PCA là 17,6%. Nguyên nhân có thể là do lượng morphin sử dụng ở nhóm PCA cao hơn so với nhóm ESPB. Nghiên cứu của Ngô Văn Chấn trong phẫu thuật lồng ngực, tỉ lệ nôn và buồn nôn là 4% [13]. Nghiên cứu của Dương Thị Hoan về đánh giá hiệu quả gây tê ESP cho phẫu thuật tim ít xâm lấn có nội soi, tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn và nôn là 16,7% và sự khác biệt giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê [8]. Nghiên cứu của Connie PK ghi nhận tỷ lệ buồn nôn và nôn ở nhóm truyền morphin liên tục sau phẫu thuật là 13,3%. NC của Lizhen Wang ghi nhận tỷ lệ buồn nôn và nôn ở nhóm ESP là 14,7% thấp hơn so với nhóm chứng là 20,6% [14].

V. KẾT LUẬN

Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật mở ngực đường bên của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống bằng levobupivacain 0,25% dưới hướng dẫn siêu âm tốt hơn phương pháp sử dụng PCA morphin tĩnh mạch. Tác dụng không mong muốn ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ít hơn nhóm PCA morphin tĩnh mạch.

Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học; đối tượng/đại diện hợp pháp được giải thích và đồng ý tham gia. Việc thu thập và sử dụng số liệu bảo đảm tính bảo mật.

Tuyên bố về xung đột lợi ích

Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích liên quan đến nghiên cứu này.