I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét cùng cụt là một bệnh lý phổ biến, thường gặp trên những bệnh nhân như chấn thương cột sống, tai biến mạch máu não, suy mòn bỏng [1, 2]… Trong cộng đồng những bệnh nhân bất động chăm sóc tại nhà thì tỷ lệ loét cùng cụt từ 7,7 - 26,9%. Tại khoa Bỏng và Tạo hình Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2022 – 2024 có 42 bệnh nhân bị loét vùng cùng cụt nhập viện điều trị trong tổng số 2464 bệnh nhân vào khoa chiếm 17%. Năm 1993, Koshima [3] lần đầu sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên che phủ loét cùng cụt ở 8 bệnh nhân có kết quả tốt, tại Việt Nam có một số bệnh viện, trung tâm lớn đã dùng vạt mạch xuyên này để điều trị bệnh nhân loét cùng cụt cho kết quả tốt. Vì vậy, chúng tôi tiến hành siêu âm Doppler nhánh xuyên động mạch mông trên trước mổ và nghiên cứu ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên điều trị cho những bệnh nhân bị loét tì đè vùng cùng cụt tại bệnh viện Chợ Rẫy.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thời gian địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu khoa Bỏng và Tạo hình, BV Chợ Rẫy, từ 01/2025 đến 4/2025 cho bệnh nhân loét cùng cụt nhập viện từ năm 2022 đến năm 2024.

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: loét vùng cùng cụt độ III, IV theo phân độ của Clinical Practice Guidline 2009 [4], Albumin máu > 30g/dl, Hemoglobin > 80.

Tiêu chuẩn loại trừ: loét vùng cùng cụt độ I, II, có bệnh lý về da vùng dự kiến lấy vạt, cơ mông lớn teo nhỏ.

2.2. Quy trình phẫu thuật

Bệnh nhân được chuẩn bị vô cảm, tư thế nằm nghiêng hoặc nằm sấp

Siêu âm xác định các nhánh xuyên ĐM mông trên

Cắt lọc sạch hoại tử, gặm bỏ xương viêm (nếu có)

Thiết kế vạt, bóc tách vạt, chuyển vạt che phủ tổn khuyết vùng cùng cụt

Đóng da vùng cho vạt

Đặt dẫn lưu áp lực âm

Hình 1: Các thì phẫu thuật (Cắt lọc, bóc vạt, chuyển che tổn khuyết, đóng vùng cho vạt). Bệnh nhân: Nguyễn Văn Th, 1961, SNV 10850

2.3. Xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Các biến định lượng được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), giá trị nhỏ nhất và lớn nhất. Các biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%).

2.4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đều được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu, ký văn bản đồng thuận phẫu thuật và đồng ý sử dụng dữ liệu lâm sàng cho mục đích nghiên cứu.

III. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

Có 17 nam (56,7%) và 13 nữ (43,3%), tỷ lệ nam/nữ ~ 1,3/1. Tuổi trung bình là 39,2 ± 11,8 (nhỏ nhất 17 tuổi, lớn nhất 76 tuổi). Nguyên nhân nền thường gặp là chấn thương cột sống (33,3%), tai biến mạch máu não (23,3%), đái tháo đường (20%). Đa số bệnh nhân có tình trạng yếu liệt chi (66,7%) (Bảng 1).

Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.2. Đặc điểm vết loét và phẫu thuật

Tất cả các trường hợp đều ở mức độ III – IV theo phân loại Clinical Practice Guideline 2009. Diện tích vạt da được sử dụng trung bình là 128,4 ± 44,7 cm², lớn nhất 218,5 cm², nhỏ nhất 70 cm². Hình dạng vạt: vạt xoay hình bầu dục được ứng dụng nhiều nhất (14 ca, 46,7%), kế đến là vạt dạng V–Y (10 ca, 33,3%) và các dạng khác (6 ca, 20%). Trong quá trình phẫu thuật, có 19 bệnh nhân (63,3%) được xác định có ≥ 2 nhánh xuyên động mạch mông trên (Bảng 2).

Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật và vạt da sử dụng

3.3. Chăm sóc hậu phẫu và dẫn lưu

80% trường hợp được đặt dẫn lưu áp lực âm. Thời điểm rút dẫn lưu phổ biến nhất là sau 3–5 ngày (46,7%), một số trường hợp rút sớm < 48 giờ khi kích thước vết thương nhỏ. Thời gian nằm viện trung bình là 9,3 ± 3,5 ngày (ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 18 ngày) (Bảng 3).

3.4. Kết quả

27/30 bệnh nhân (90%) có kết quả tốt với vạt da sống hoàn toàn, vết thương liền tốt. 3 bệnh nhân có biến chứng nhẹ: 2 ca nhiễm trùng vết mổ, 1 ca tụ dịch dưới vạt, đều được xử trí bảo tồn và liền vết thương sau theo dõi. Không ghi nhận trường hợp hoại tử vạt toàn bộ. Theo dõi sau phẫu thuật 1–3 tháng cho thấy đa số vạt ổn định, không tái loét tại vị trí phẫu thuật. Một số ít trường hợp xuất hiện loét mới ở vị trí khác do tiếp tục bất động lâu dài, cần chăm sóc dự phòng (Bảng 3).

Bảng 3: Kết quả điều trị và biến chứng

IV. BÀN LUẬN

4.1. Theo hậu phẫu, thời gian điều trị, kết quả vạt và biến chứng

Trong 30 trường hợp phẫu thuật chúng tôi có 4 trường hợp rút dẫn lưu trước 48h, 14 trường hợp rút dẫn lưu từ 3-5 ngày chiếm 46,7%. Theo Phạm Văn Trung và cộng sự [5], theo dõi và rút dẫn lưu sau 48h đến 72h sau mổ. chúng tôi cho rằng trong những trường hợp vết thương nhỏ, bệnh nhân còn cảm giác và vận động có thể rút dẫn lưu sớm. Tuy nhiên, nếu vết thương lớn, bệnh nhân mấtt cảm giác và vận động chúng tôi kéo dài thời gian rút dẫn lưu áp lực âm, với phương pháp này chúng tôi có thời gian nằm viện dài nhất là 23 ngày.

4.2. Thời gian điều trị

Phạm Văn Trung và cộng sự [5], thời gian điều trị ngắn nhất là 16 ngày, dài nhất là 50 ngày, trung bình 36,1 ± 12,2 ngày. Thời gian điều trị bệnh nhân già bị loét cùng cụt thường lâu do phải chuẩn bị trước mổ và chăm sóc hậu phẫu kéo dài hơn những bệnh nhân khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện của bệnh nhân trung bình 9,3 + 3,48 ngày, ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 18 ngày. Chúng tôi có kết quả khá khác biệt với tác giả Phạm Văn Trung bao gồm nhiều yếu tố trong đó có yếu tố như bệnh nhân được khám, làm xét nghiệm tiền phẫu, chỉ định phẫu thuật trước khi nhập viện.

4.3. Thất bại, biến chứng, nguyên nhân

Theo Fujioka M., biến chứng vết thương hậu phẫu ở trong nhóm vạt nhánh xuyên bao gồm u huyết thanh, nhiễm trùng vết mổ, và hoại tử vạt một phần. Biến chứng trong nhóm vạt xoay bao gồm u huyết thanh, nhiễm trùng vết mổ, hoại tử vạt một phần, và bung vết mổ. Những bệnh nhân mổ vạt xoay cũng dễ có biến chứng hậu phẫu như nhiễm trùng, hoại tử vạt và bung vết mổ hơn nhóm vạt nhánh xuyên [6].

Trong 30 trường hợp phẫu thuật chúng tôi có 6 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, các bệnh nhân này đều là bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tiểu đường. Tuy nhiên sau khi điều trị kháng sinh theo kháng và thay băng tiếp tục tại y tế địa phương vết thương lành hoàn toàn. Tác giả Zoccali G [7] cho rằng phẫu thuật mạch xuyên động mạch mông trên có tỉ lệ biến chứng cao, hoại tử mô mỡ tối thiểu, nhiễm trùng và u máu. Tỉ lệ thất bại cao này có thể gắn liền với việc cắt lọc trở nên khó khăn dẫn đến việc làm tổn hại cho cuống mạch và cũng dẫn đến sự sai lệch về mạch máu làm tạo ra một thách thức về việc thông nối mạch máu với nguy cơ gây huyết khối. Trong phương pháp phẫu thuật của chúng tôi, chúng tôi không bộ lộ nhánh xuyên một cách triệt để mà luôn bóc nhánh xuyên động mạch mông trên dưới siêu âm Doppler, cũng như để lại phần tổ chức quanh cuống 1- 2cm và chúng tôi không có bệnh nhân nào bị hoại tử vạt da hoàn toàn.

4.4. Vấn đề chọn vạt dạng nào

Trong nghiên cứu của chúng tôi vạt da hình bầu dục được ứng dụng nhiều nhất 14 trường hợp chiếm 46,7%. Theo Mahboub T và cộng sự [8] vạt da cơ mông lớn trượt được cho phép phẫu thuật tạo hình với việc bảo tồn cấu trúc và chức năng chính của đơn vị cơ. Kết quả của họ rất thành công, tuy nhiên, độ di động hạn chế của vạt đã giới hạn phẫu thuật tạo hình các vùng lớn hơn ngay cả khi sử dụng vạt da mông hai bên. Chúng tôi đồng ý quan điểm này nếu sử dụng vạt trượt kiểu V -Y các lớp giải phẫu của vạt ít bị thay đổi nhất do đó việc bảo tồn mạch máu cho vạt được duy trì ở mức độ tốt nhất. Tuy nhiên, vạt V – Y chỉ đáp ứng cho những tổn thương nhỏ, để tăng tối đa che phủ chúng tôi thường chuyển 2 vạt da V – Y từ 2 bên. Riêng tác giả Phạm Văn Trung và cộng sự, lý do không dùng vạt V-Y do đường khâu tại đầu xa 2 vạt sẽ nằm tại vị trí đường giữa khe mông, nơi tổn thương sâu và ít dinh dưỡng nhất điều này dẫn đến nguy cơ chậm lành vết loét, toác vết mổ, thậm chí loét tái phát trên nền sẹo [5].

Hình 2: Vạt da nhánh xuyên V – Y (Bệnh nhân Nguyễn Thị Hoàng A, 2001, SNV 070254)

4.5. Vấn đề siêu âm phần mềm sau mổ vùng phẫu thuật

Hầu hết chưa có các tác giả đánh giá, chúng tôi cho rằng cần theo dõi đánh giá tổn thương bề ngoài cần theo dõi phía dưới vạt có tụ dịch hay không để phòng biến chứng nhiễm khuẩn, loét tái phát.

Hình 3: Chuyển vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên (Bệnh nhân Nguyễn Như V, 1987, SNV 2230086434)

V. KẾT LUẬN

Ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét vùng cùng cụt cho thấy đây là phương pháp an toàn, hiệu quả với tỷ lệ sống của vạt cao và khả năng che phủ khuyết hổng tốt. Phẫu thuật mang lại kết quả khả quan, góp phần cải thiện chăm sóc và chất lượng sống cho bệnh nhân bị loét tì đè vùng cùng cụt.

Xung đột lợi ích
Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích liên quan đến nghiên cứu này.