I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trước thập niên 1980, việc tái tạo khuyết hổng vùng cổ - bàn chân chủ yếu dựa trên ghép da hoặc sử dụng vạt tại chỗ. Tuy nhiên, do thiếu nguồn nuôi mạch máu ổn định, tỷ lệ thất bại cao [1]. Năm 1988, Masquelet mô tả vạt da mắt cá ngoài dựa trên thông nối mạch máu ngược dòng, mở ra một phương pháp tái tạo tiên tiến và hiệu quả. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân có bệnh lý nền như đái tháo đường hoặc chấn thương phức tạp [2]. Các nghiên cứu sau này đã chứng minh sự hiệu quả của vạt da mắt cá ngoài trong điều trị khuyết hổng mô mềm vùng bàn chân và cổ chân [3]. Tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, một kỹ thuật tái tạo tin cậy, dễ thực hiện, và không yêu cầu trang thiết bị vi phẫu phức tạp là cần thiết để đáp ứng nhu cầu điều trị các khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn chân. Vạt trên mắt cá ngoài được lựa chọn nhờ các ưu điểm về giải phẫu mạch máu, độ linh hoạt và khả năng sống cao. Bài viết này đánh giá tính khả thi và hiệu quả bước đầu của phương pháp sử dụng vạt trên mắt cá ngoài thông qua báo cáo hai trường hợp lâm sàng được thực hiện gần đây tại bệnh viện, nhằm chia sẻ kinh nghiệm triển khai kỹ thuật mới này.

II. TRÌNH BÀY HAI TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Trường hợp 1: Bệnh nhân nam, 45 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá. Bệnh nhân vào viện với tình trạng dập nát mu bàn chân trái do tai nạn, vết thương khuyết hổng lộ xương bàn chân III và được xử trí cắt lọc, ghép da che phủ. Hiện tại, tổn thương của bệnh nhân không liền hoàn toàn, tiếp tục gây lộ đoạn xương viêm. Để che phủ tổn thương, sau khi cắt lọc mô hoại tử và nạo xương viêm, chúng tôi quyết định sử dụng vạt da ngoài trên mắt cá chân kích thước 7x8cm, kết hợp ghép da phụ trợ cho vùng lấy vạt. Lựa chọn vạt trên mắt cá ngoài trong trường hợp này nhằm mục đích minh chứng khả năng vươn xa của vạt để che phủ các khuyết hổng ở vùng mu bàn chân, đặc biệt phù hợp trong điều kiện chúng tôi chưa triển khai kỹ thuật vạt tự do, vốn cần vi phẫu và phức tạp hơn. Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định liền thương tốt, tuy nhiên đầu xa của vạt có dấu hiện bị cấp dưỡng kém và nhiễm trùng nhẹ. Sau 20 ngày, tổ chức phần mềm mu bàn chân và xương bàn được bảo tồn, bệnh nhân có thể đi lại với sự hỗ trợ nhẹ.

Hình 1: Hình ảnh tổn thương mu bàn chân liền kém, lộ xương viêm đốt bàn III chân trái

Hình 2: Tổn thương mu bàn chân trái được che phủ bằng vạt da ngoài trên mắt cá chân theo kỹ thuật Valenti, kết hợp ghép da phụ trợ cho vùng lấy vạt.

Hình 3: Tổn thương sau 5 ngày, liền thương tốt nhưng đầu xa của vạt bị thiếu cấp dưỡng và nhiễm trùng nhẹ

Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, có tiền sử khoẻ mạnh, vào viện do bị tai nạn giao thông với vết thương dập nát gót chân phải. Chấn thương sau 5 ngày gây hoại tử lộ gân gót chân. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt lọc làm sạch vết thương, che phủ ngay bằng vạt da ngoài trên mắt cá chân kích thước 7x5cm, đồng thời vùng cho vạt được ghép da bù. Trong trường hợp này, khuyết hổng vùng gót chân có thể được che phủ bằng các kỹ thuật khác như vạt thần kinh-da bắp chân (vạt sural) hoặc vạt mạch xuyên lân cận. Tuy nhiên, với mục tiêu phát triển và làm chủ kỹ thuật vạt trên mắt cá ngoài tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, kíp phẫu thuật đã lựa chọn áp dụng vạt này cho ca bệnh, xem đây là cơ hội để tích lũy kinh nghiệm thực tế với một kỹ thuật tái tạo tin cậy và dễ thực hiện. Sau phẫu thuật 10 ngày, bệnh nhân gặp biến chứng hoại tử một phần thượng bì nguyên nhân có thể do quá trình hậu phẫu bệnh nhân tì đè lên vạt 01 ngày hoặc sự cấp máu của vạt kém, tình trạng này được xử lý ngay sau đó bằng cắt lọc, sử dụng kháng sinh và ghép da thứ cấp. Sau 20 ngày, bệnh nhân xuất viện với sự hỗ trợ nhẹ nhàng và hài lòng tốt về chức năng của gót chân sau phẫu thuật.

Hình 4: Tổn thương nhiễm trùng, hoại tử vùng gót chân gây lộ gân gót chân phải

Hình 5: Tiến hành thiết kế đường phẫu thuật theo phương án sử dụng vạt da ngoài trên mắt cá chân

Hình 6: Phạm vi che phủ phần tổn thương của vạt da ngoài trên mắt cá ngoài

Hình 7: Kết quả ngay sau phẫu thuật

Hình 5: Kết quả sau phẫu thuật 5 ngày

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng kỹ thuật phẫu thuật được mô tả sau đây. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa dưới tác dụng của gây tê tủy sống. Sau khi đánh dấu mắt cá ngoài và mào xương chày, vạt da dự kiến cùng vị trí ước lượng của nhánh xuyên (khoảng 5 cm từ đỉnh mắt cá ngoài) của động mạch mác được vẽ trước trên mặt ngoài cẳng chân. Tiến hành thiết kế phần da được đặt lên trên một chút để tăng biên độ xoay, với kích thước lớn hơn so với vùng cần che phủ, đồng thời điểm trục xoay được dịch lên trên 2 cm.

Phẫu thuật bắt đầu bằng một đường rạch hình chữ S kéo dài. Quá trình bóc tách được thực hiện rất nông để bộc lộ mô dưới da. Để đảm bảo an toàn cho vạt, đường rạch cạnh trong của vạt đối diện với mào chày ở phía trên và cơ chày trước ở phía dưới. Tiếp theo, các cạnh trên và ngoài của vạt được rạch, mang theo cân và nối vào mặt phẳng bóc tách. Mặt sâu của vạt được bóc tách cùng với cân để bảo vệ cuống động mạch, dừng lại trước vị trí xuất phát của nhánh xuyên động mạch mác mà không bộc lộ hay cắt nhánh này.

Sau đó, vạt da được xoay quanh trục của nó, có thể sử dụng đường hầm dưới da để đưa vạt về vị trí nhận. Cuối cùng, vạt được cố định vào vùng nhận và vùng cho sẽ được ghép da để hoàn thiện quá trình che phủ khuyết hổng mô mềm.

III. BÀN LUẬN

Việc che phủ tổn khuyết mô mềm trên vùng bàn chân nói chung và vị trí vùng mu bàn chân và gót chân nói riêng đặt ra những thách thức nghiêm trọng, đặc biệt khi có tổn thương xương-khớp đi kèm. Điều này đã dẫn đến những đổi mới trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo, trong đó vạt trên mắt cá ngoài là một phương pháp hữu ích.

Dựa trên nghiên cứu giải phẫu 50 xác, hệ mạch có ba biến thể chính: loại I (68%) có hệ thống nối động mạch rõ ràng, loại II (24%) có hệ thống nối yếu với đường kính <0.5 mm, và loại III (8%) không có hệ nối mạch, chống chỉ định sử dụng vạt ngược dòng. Những biến thể này ảnh hưởng đến lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật và quyết định sử dụng điểm xoay phù hợp [4]. Hệ thống mạch cấp máu cho vạt da mắt cá ngoài chủ yếu dựa trên động mạch mác (Peroneal artery), với các đặc điểm chính: Cung cấp 3-5 nhánh xuyên vách (septocutaneous perforators) trong khoảng 5-15 cm trên mắt cá ngoài [5]. Nhánh xuyên thứ 3 (cách mắt cá ngoài 9-12 cm) thường là nguồn nuôi chính của vạt. Hệ thống mạch nuôi vạt có khả năng thích ứng với thay đổi áp lực tưới máu trong quá trình tái tạo mô [3]. Việc xác định chính xác hệ thống mạch này trước mổ có thể giúp giảm nguy cơ thiếu máu và hoại tử vạt [6].

Vạt trên mắt cá ngoài do Masquelet và cộng sự mô tả là một vạt cân-da rộng (15x9 cm), thuộc loại vạt đảo mạch thật sự, được nuôi dưỡng bởi các nhánh tận của nhánh xuyên động mạch mác [1]. Nhánh xuyên này xuất hiện cách mắt cá ngoài 5 cm ở xoang chày-mác và cung cấp hai hoặc ba nhánh da hướng lên trên. Valenti đã cải tiến kỹ thuật lấy vạt bằng cách đặt phần da ghép lên phía trên để tăng biên độ xoay, dừng bóc tách ở vị trí cao hơn gốc động mạch 2 cm nhằm đảm bảo an toàn hơn, đồng thời nâng vạt như một vạt cân-da với cuống mạch xa [7].

Lựa chọn vị trí điểm xoay đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật. Điểm P1 (cách mắt cá ngoài 5 cm) phù hợp che phủ vùng gót chân, ít biến chứng, trong khi điểm P2 (cách mắt cá ngoài 2 cm) cho phép vạt vươn đến vùng mu bàn chân nhưng tăng nguy cơ hoại tử. Việc lựa chọn điểm xoay cần dựa vào đánh giá tưới máu bằng siêu âm Doppler trước mổ. Hai ca lâm sàng minh họa vai trò của việc lựa chọn điểm xoay và kỹ thuật phẫu tích: ca 2 sử dụng điểm xoay gần giúp giảm nguy cơ tắc mạch và hoại tử, trong khi ca 1 cho thấy vạt có thể vươn xa nếu cuống mạch được bảo tồn đúng cách.Phẫu tích tỉ mỉ, tránh xoắn vặn giúp duy trì dòng máu ngược liên tục, làm giảm nguy cơ hoại tử. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hashmi và cộng sự [3], trong đó phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể tối ưu hóa tưới máu thông qua phẫu tích chính xác. Một điểm quan trọng khác là việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp, vì những bệnh nhân có bệnh mạch nền như đái tháo đường có thể có nguy cơ cao hơn khi sử dụng vạt với điểm xoay xa.

Nhiều loại vạt khác cũng được sử dụng để che phủ tổn khuyết ở nửa dưới cẳng chân và mắt cá chân: Vạt mác, vạt chày trước và vạt chày sau đều là những vạt đáng tin cậy. Tuy nhiên, việc phải hy sinh một trục mạch máu quan trọng của cẳng chân là một bất lợi nghiêm trọng, đặc biệt ở bệnh nhân có nền bệnh lý như tiểu đường hoặc chấn thương mạch máu đi kèm. Vạt cân-da mặt sau: được cấp máu bởi các nhánh xuyên nằm hai bên gân Achilles, cho phép tạo một vạt cân-da có thể kéo dài lên đến nền hõm khoeo [4]. Vạt thần kinh-da bắp chân với cuống xa, một biến thể của vạt trên, có trục mạch tập trung quanh dây thần kinh bắp chân giữa, là một lựa chọn dễ thực hiện và đáng tin cậy nhưng bị hạn chế về phạm vi xoay. Trong trường hợp của bệnh nhân thứ hai, biên độ xoay của vạt này không đủ để che phủ tổn khuyết, do kích thước tổn khuyết quá lớn.Vạt da tự do: lần đầu tiên được sử dụng ở vùng 1/3 dưới cẳng chân bởi Daniel (1973) và O’Brien (1973), có thể xử lý hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, kỹ thuật này phức tạp, cần can thiệp bổ sung và có nguy cơ thất bại mạch máu, do đó đặt ra những trở ngại đáng kể đối với việc sử dụng rộng rãi [8].

Do đó, vạt trên mắt cá ngoài vẫn là một lựa chọn tốt để che phủ tổn khuyết mô. Tuy nhiên, vạt này không phải không có nhược điểm. Di chứng thẩm mỹ: Vùng cho vạt ở mặt trước cẳng chân có thể để lại sẹo rất rõ ràng. Để giảm thiểu điều này, Lee và cộng sự [5] đề xuất tạo vạt cân-mỡ trên mắt cá ngoài bên, giúp bảo tồn phần da ở vùng cho và nâng vạt mỏng nhưng rộng hơn. Ứ máu tĩnh mạch: Đây có thể là nguyên nhân gây hoại tử một phần, giống như ở tất cả các vạt có cuống xa. Để giảm nguy cơ này, Uysal và cộng sự [9] đã giữ lại cuống mạch ngoài và không đưa nó qua đường hầm dưới da. Mặc dù đã thực hiện biện pháp phòng ngừa này, một nửa xa của vạt vẫn bị hoại tử trong trường hợp bệnh nhân thứ hai của chúng tôi. Những kết quả ban đầu của chúng tôi tương đồng với loạt bảy trường hợp do Nguyen và cộng sự báo cáo, trong đó 100 % vạt sống và bệnh nhân phục hồi vận động cổ – bàn chân trong vòng sáu tuần [10]. Bên cạnh đó, Vũ và cộng sự tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cũng ghi nhận tỷ lệ sống vạt 100 % ở sáu bệnh nhân lớn tuổi, không cần can thiệp vi phẫu, khẳng định tính khả thi của kỹ thuật tại cơ sở tuyến tỉnh [11]. Sự nhất quán giữa các nghiên cứu trong nước và kết quả hiện tại củng cố thêm bằng chứng về độ tin cậy cũng như khả năng áp dụng rộng rãi của vạt ngoài trên mắt cá ngoài cho các khuyết hổng phức tạp vùng gót chân và mu bàn chânChúng tôi tin rằng tình trạng ứ máu tĩnh mạch đã xảy ra, và nó còn trầm trọng hơn do nhiễm trùng. U thần kinh đau: Neuroma đau của dây thần kinh mác nông có thể xảy ra nhưng có thể phòng tránh bằng cách chôn dây thần kinh vào khối cơ của cẳng chân.

Các giải pháp giảm nguy cơ hoại tử bao gồm tăng cường tưới máu bằng kỹ thuật tạo hình tĩnh mạch phụ hoặc liệu pháp đỉa, tối ưu hóa quy trình phẫu thuật bằng kiểm tra dòng chảy với siêu âm Doppler, sử dụng thuốc hỗ trợ vi tuần hoàn như prostaglandin E1 hoặc heparin liều thấp, và điều chỉnh hậu phẫu bằng băng ép nhẹ, nâng cao chi để giảm phù nề và đảm bảo lưu thông máu tối ưu [5].

IV. KẾT LUẬN

Vạt ngoài trên mắt cá ngoài là lựa chọn che phủ khuyết hổng mô mềm gót chân và mu bàn chân đơn giản, linh hoạt và không cần vi phẫu. Qua hai ca lâm sàng, vạt sống 100 %, liền vết thương nhanh, phục hồi vận động sớm và đạt kết quả thẩm mỹ tốt. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích tại cơ sở chưa có vi phẫu vì không hy sinh động mạch trụ cẳng chân; thành công phụ thuộc vào hiểu biết giải phẫu mạch máu, phẫu tích tỉ mỉ và kiểm soát yếu tố nguy cơ (nhiễm trùng, bệnh mạch, hút thuốc). Nhờ đó, bệnh nhân sớm trở lại sinh hoạt và cải thiện chất lượng sống.

Tuyên bố về xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo.

Tuyên bố về y đức: Nghiên cứu của chúng tôi có sự đồng ý của người bệnh và tuân thủ đúng theo tiêu chuẩn đạo đức y học nghiên cứu trên con người.