I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Khúc nối bể thận - niệu quản là phần tiếp nối giữa bể thận và niệu quản, bệnh lý khúc nối được định nghĩa là khúc nối bị hẹp làm cản trở lưu thông nước tiểu qua khúc nối xuống niệu quản, gây nên tình trạng ứ nước thận. Nguyên nhân tắc nghẽn có thể là do đè ép từ bên ngoài hoặc chít hẹp bên trong. Mức độ ứ nước thận tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn tại khúc nối [1, 2]. Là bệnh lý thường gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh gây ứ nước thận ở trẻ em. Tỷ lệ gặp là 1/1500 trẻ sơ sinh [3].

Xạ hình thận là một kỹ thuật hình ảnh sử dụng các chất phóng xạ để đánh giá chức năng và cấu trúc của thận. Kỹ thuật này không chỉ giúp xác định mức độ tắc nghẽn tại khúc nối bể thận niệu quản mà còn cung cấp thông tin về chức năng thận từng bên, từ đó hỗ trợ các bác sĩ trong việc đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Một trong những ưu điểm lớn của xạ hình thận so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác là khả năng đánh giá chức năng thận một cách định lượng. Điều này đặc biệt quan trọng trong hội chứng khúc nối bể thận – niệu quản, nơi mà chức năng thận thường bị ảnh hưởng một cách tiềm tàng mà không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt [4].

Bên cận đó, xạ hình thận còn có vai trò quan trọng trong việc theo dõi sau phẫu thuật, giúp đánh giá hiệu quả của các can thiệp phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản. Việc theo dõi này rất quan trọng để đảm bảo rằng đường tiểu đã được khôi phục lưu thông, và chức năng thận không bị suy giảm thêm [5].

Xạ hình thận với liệu pháp lợi tiểu là phương pháp an toàn và có giá trị để đánh giá chức năng thận và phân biệt giữa các nguyên nhân tắc nghẽn và không tắc nghẽn của giãn thận hoặc niệu quản ở trẻ em. Phương pháp này là công cụ cung cấp các thông tin nhạy bén để phát hiện sớm bệnh ngay cả trước khi thay đổi cấu trúc trở nên rõ rệt và cung cấp thông tin chức năng và giải phẫu quý giá hỗ trợ cho bác sĩ lâm sàng trong việc ra quyết định điều trị và theo dõi bệnh nhân [6]. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá vai trò của xạ hình thận trong hỗ trợ lựa chọn phương án điều trị và theo dõi bệnh nhi sau phẫu thuật tạo hình khúc nối.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

46 bệnh nhi được chẩn đoán bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản có cân nhắc chỉ định can thiệp phẫu thuật tạo hình khúc nối tại Bệnh viện Trung ương Huế trong khoảng thời gian từ 02/2023 đến 07/2024.

Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi: ≤ 16 tuổi; Có đầy đủ hồ sơ bệnh án với các dữ liệu về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (ghi nhận thận ứ nước trên hình ảnh siêu âm), xét nghiệm; Có tình trạng tắc nghẽn tại khúc nối bể thận với triệu chứng lâm sàng: Đau bụng, sờ thấy thận to, nhiễm khuẩn tiết niệu; Được lâm sàng chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản có cân nhắc chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc tạo hình khúc nối.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh lý tại vị trí khúc nối bể thận – niệu quản do nguyên nhân khác (u, sỏi…); Hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả quan sát, theo dõi dọc.

2.3. Tiêu chí đánh giá

Chất sử dụng là Technetium 99m diethylenetriamine penta acetic acide (DTPA), có tiêm lợi tiểu trong quá trình chụp; Trẻ được uống và tuyền đủ nước trước và trong khi chụp.

Các thông số đánh giá trên xạ hình thận: Độ tập trung và đào thải thuốc tại nhu mô thận. Tính DRF (Differential Renal Function – tương quan hoạt động chức năng 2 thận) dựa theo tỉ lệ % đóng góp hoạt động chức năng của thận bệnh lý; Đánh giá chỉ số lọc cầu thận của từng thận (GFR- đơn vị ml/phút). Xác định tỷ lệ % chức năng của từng thận dựa trên GFR của từng thận so với GFR tổng; Xác định thời gian xuất hiện thuốc tối đa ở thận T_max (phút) của thận 2 bên; Xác định thời gian bài tiết thuốc xuống bàng quang T_1/2 (phút) của từng thận; Xác định loại đường cong bài tiết thuốc của từng thận; Đồ thị bài tiết nước tiểu bình thường: Thận bài tiết thuốc nhanh ra bể thận sau đó thuốc được đào thải nhanh chóng xuống bàng quang; T_max< 10 phút; T_1/2 < 20 phút; Đồ thị dạng chậm bài tiết nước tiểu: Thận chậm bài tiết nước tiểu ra bể thận nhưng T_max< 20 phút, T_1/2 kéo dài trên 20 phút; Đồ thị dạng tích lũy: Thận kém bài tiết nước tiểu ra bể thận, T_max trên 20 phút, T_1/2 kéo dài trên 20 phút. R₂₀ > 90%. (R_20: Tỉ lệ phóng xạ còn tại thận ở thời điểm 20 phút). Liệu pháp lasix: Cải thiện, Không cải thiện; Phương pháp can thiệp tạo hình khúc nối qua nội soi ổ bụng; Đánh giá sau can thiệp (đối với các trường hợp có thời gian theo dõi ≥ 6 tháng): Đáp ứng hoàn toàn: chức năng bài xuất tốt với nghiệm pháp lasix (T_1/2 < 20 phút), hoạt động chức năng thận tốt, DRF cải thiện hoặc thay đổi không đáng kể. Đáp ứng một phần : đáp ứng một phần với nghiệm pháp lasix (đồ thị đường bài xuất dốc xuống, T_1/2 ≥ 20 phút), hoạt động chức năng thận còn tốt, DRF cải thiện hoặc thay đổi không đáng kể. Không đáp ứng : Không đáp ứng với nghiệm pháp lasix hoặc giảm chức năng bài tiết hoặc DRF giảm (≥10%).

2.4. Xử lý số liệu: Kết quả nghiên cứu được xử lý theo chương trình SPSS.

III. KẾT QUẢ

Số lượng nam nhiều gấp gần 3 lần nữ trong nhóm nghiên cứu. Không có mối liên hệ giữa giới và tuổi (p>0,05). Mức lọc cầu thận của trẻ có sự thay đổi sinh lý theo độ tuổi. Tổng hoạt động chức năng thường được ghi nhận ở giá trị bình thường. Dao động 78,5 đến 456,4 ml/phút/1,73 (bảng 1). Trên 90% trường hợp ghi nhận bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản 1 bên. Trong đó có 3/4 trường hợp là ghi nhận tại thận trái (bảng 2).

Bảng 1: Tuổi, giới và mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73) theo tuổi

Bảng 2: Vị trí thận bệnh lý

*Vai trò trong lựa chọn phương án điều trị

Sơ đồ 1: Tóm tắt mẫu thu thập số liệu

Gần 50% các trường hợp bệnh nhi được chỉ định làm xạ hình thận có sự thay đổi trong cân nhắc phương án điều trị. 45% các trường hợp không thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối có ghi nhận thận bệnh lý mất / giảm mạnh chức năng (bảng 3).

Bảng 3: Phương án điều trị được lựa chọn

* Bảng 4,5,6 chỉ xét các trường hợp bệnh lý khúc nối 1 bên

Giá trị DRF của nhóm can thiệp tạo hình khúc nối (nhóm 1) và nhóm đáp ứng với nghiệm pháp lasix (nhóm 2) (bảng 4). Trên 90% các trường hợp can thiệp tạo hình khúc nối có DRF dưới 50% trong khi con số này ở nhóm bệnh nhân không can thiệp do đáp ứng nghiệm pháp lasix là 38%.. Xét trong nhóm can thiệp tạo hình khúc nối DRF < 50% ghi nhận 91% các trường hợp có DRF < 40% (bảng 5). Trên 50% các trường hợp có ghi nhận tình trạng giảm bài xuất ở thận đối bên (đều đáp ứng với nghiệm pháp lasix), nhất là ở nhóm có thận bệnh lý giảm mạnh / mất chức năng (với 7/9 trường hợp) (bảng 6).

Bảng 4: Giá trị DRF 2 nhóm

Bảng 5: Giá trị DRF nhóm 1

Bảng 6: Chức năng thận đối bên

Xét nhóm bệnh nhân có thời gian theo dõi ≥ 6 tháng. Vai trò trong đánh giá đáp ứng sau can thiệp tạo hình khúc nối, 100% các trường hợp can thiệp có ghi nhận cải thiện chức năng bài xuất với 2/18 trường hợp đáp ứng một phần. Ngoài ra, xét trong nhóm 15 bệnh nhân có can thiệp bệnh lý khúc nối 1 bên (DRF < 40% trước can thiệp) đều ghi nhận tăng DRF ở thận bệnh lý (mức tăng 6-18%) (bảng 7). Có sự thay đổi rõ rệt về chức năng bài xuất của thận đối bên sau can thiệp. 60% các trường hợp ghi nhận cải thiện (bảng 8).

Bảng 7: Đáp ứng sau can thiệp

100% các trường hợp can thiệp có ghi nhận cải thiện chức năng bài xuất với 2/18 trường hợp đáp ứng một phần. Ngoài ra, xét trong nhóm 15 bệnh nhân có can thiệp bệnh lý khúc nối 1 bên (DRF < 40% trước can thiệp) đều ghi nhận tăng DRF ở thận bệnh lý (mức tăng 6-18%) (bảng 7). Có sự thay đổi rõ rệt về chức năng bài xuất của thận đối bên sau can thiệp. 60% các trường hợp ghi nhận cải thiện (bảng 8).

Bảng 8: Chức năng thận đối bên trước và sau can thiệp

IV. BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi của bệnh nhân có sự dao động (từ 6 tháng đến 16 tuổi) với giá trị trung bình là 5,6 tuổi (cao hơn so với nhóm nghiên cứu của Koc ZP và cộng sự là 4,4 tuổi) [7]. Nhóm tuổi dưới 6 chiếm 50% trong trong nghiên cứu.

Về giới thì tỷ lệ nam:nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là xấp xỉ 3:1 (có sự tương quan với nhiều nghiên cứu xạ hình thận bệnh nhi đều ghi nhận tỉ lệ nam:nữ vượt mức 2:1 theo như các tác giả Trần Vũ Trường Giang, Sang Won Han, Hashim, Koc ZP [3, 7-9]>).

Dưới 10% các trường hợp được ghi nhận có bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản 2 bên và hơn 3/4 các trường hợp được ghi nhận thận bệnh lý là thận trái (theo ghi nhận của Sang Won Han và cộng sự, bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản được ghi nhận trong 10-40% các trường hợp, và 67% các trường hợp có bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản 1 bên xảy ra ở thận trái) [9].

Xạ hình thận có vai trò quan trọng trong đánh giá chức năng thận và hỗ trợ quyết định điều trị. Phẫu thuật thường được chỉ định khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt hoặc khi hình ảnh học cho thấy tình trạng ứ nước thận không cải thiện.

Siêu âm và cắt lớp vi tính giúp phát hiện giãn đài bể thận, tăng đường kính bể thận hoặc giảm độ dày nhu mô. Tuy nhiên, xạ hình thận mới là công cụ đánh giá chính xác mức độ ảnh hưởng đến chức năng thận. Giảm ≥10% chức năng thận trong quá trình theo dõi hoặc chức năng thận dưới 40% là tiêu chí quan trọng để xem xét can thiệp [10].

Thời điểm phẫu thuật điều trị thận ứ nước do tắc khúc nối bể thận – niệu quản ở trẻ sơ sinh vẫn còn nhiều tranh cãi. Một số tác giả ủng hộ việc điều trị trì hoãn cho rằng hầu hết trẻ sơ sinh có chức năng thận bị ứ nước được bảo tồn một cách tương đối (>40%). Thận ứ nước là dị dạng tương đối lành tính mà không có bằng chứng tiến triển. Vì chức năng thận không suy giảm, nên phẫu thuật ngay không cần thiết [11].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có trên 40% các trường hợp được lựa chọn các phương pháp điều trị khác thay vì phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, trên 90% các trường hợp có bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản 1 bên ghi nhận DRF < 40%. Từ đó ta có thể rút ra các thông tin từ kết quả xạ hình thận cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng bao gồm chức năng bài xuất, đáp ứng với liệu pháp lasix (tái khẳng định lại tình trạng tắc nghẽn của bể thận), chức năng thận tương đối DRF (DRF trong khoảng 10-40% và không đáp ứng với liệu pháp lasix là yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn can thiệp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản).

Phương pháp can thiệp tạo hình khúc nối qua nội soi ổ bụng với tỷ lệ thành công cao khoảng 96-98%. Những lợi ích từ phương pháp tiếp cận nội soi bao gồm: ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và giảm thời gian hồi phục sau mổ [12]. Các bệnh nhi trong nghiên cứu có đủ chỉ định tạo hình khúc nối được can thiệp bằng phương pháp nội soi xuyên phúc mạc điều trị bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản.

Xạ hình thận là một chỉ định quan trọng trong theo dõi đáp ứng sau can thiệp tạo hình khúc nối bể thận niệu quản. Ngoài khả năng đánh giá tình trạng tắc nghẽn với liệu pháp lasix thì kĩ thuật này còn định lượng chức năng bài tiết của thận từ do theo dõi sát từng thay đổi một các cụ thể qua nhiều đợt tái khám đánh giá (Thông qua giá trị DRF).

Theo như nghiên cứu, chưa ghi nhận trường hợp nào thất bại trong can thiệp tạo hình khúc nối, có 2 trường hợp trong tổng số 18 ca bệnh theo dõi ghi nhận đáp ứng lasix chưa hoàn toàn (thận đồ bài xuất dốc xuống nhưng trị số T_1/2 còn cao), tuy nghiên 2 trường hợp này đều ghi nhận trị số DRF tăng lần lượt 6 và 13% khẳng định sự cải thiện về chức năng của thận bệnh lý.

Ngoài ra nghiên cứu còn ghi nhận sự giảm chức năng bài xuất ở thận đối bên và cải thiện sau khi tình trạng tắc nghẽn của thận bệnh lý được giải quyết. Nguyên nhân cho tình trạng này vẫn chưa rõ, có thể nghĩ đến tình trạng tắc nghẽn kích thích hệ thần kinh tự chủ làm co thắt cơ trơn niệu quản hoặc do tăng hoạt động chức năng bù do sự giảm chức năng của thận bệnh lý, khiến cho trị số T1/2 (1/2 hoạt độ phóng xạ được đào thải khỏi thận) tăng trên 20 phút (đánh giá giảm bài xuất theo kĩ thuật xạ hình thận).

V. KẾT LUẬN

Xạ hình thận là một kỹ thuật hình ảnh có giá trị trong bệnh lí khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ, không chỉ cung cấp nhiều thông tin hữu ích về chức năng bài tiết, bài xuất, mức độ tắc nghẽn với nghiệm pháp lasix… giúp hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị cho các bác sĩ lâm sàng, mà còn giúp đánh giá theo dõi các trường hợp có can thiệp tạo hình khúc nối. Thông qua sự thay đổi của các trị số DRF, chức năng bài tiết, bài xuất để có được cái nhìn đầy đủ về tiến triển của bệnh nhân.

Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức Bệnh viện Trung ương Huế thông qua.

Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo