I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn cầu, đứng thứ năm về tỷ lệ mắc mới và thứ tư về tỷ lệ tử vong. Trong đó, tỷ lệ cao tập trung ở các nước Đông Á như Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc [1]. Phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ đạo trong điều trị UTDD, với kỹ thuật nạo hạch D2 đóng vai trò quyết định trong kiểm soát tỷ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện tiên lượng sống thêm. Từ khi phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt dạ dày được Kitano báo cáo lần đầu tiên vào năm 1994 [2], phương pháp này nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi và được xem là kỹ thuật điều trị tiêu chuẩn cho UTDD giai đoạn sớm nhờ ưu điểm ít xâm lấn, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ và hiệu quả ung thư học tương đương so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên, việc mở rộng chỉ định đối với UTDD giai đoạn tiến triển vẫn còn là chủ đề tranh luận do yêu cầu về kỹ thuật cao và lo ngại về tính triệt căn về mặt ung thư học, đặc biệt liên quan đến khả năng thực hiện nạo hạch D2 và đảm bảo an toàn miệng nối [3].

Trong thập kỷ qua, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn như CLASS-01 và KLASS-02 đã chứng minh PTNS cắt phần xa dạ dày điều trị UTDD tiến triển có thể đạt được kết quả ung thư học và biến chứng sau mổ tương đương với phẫu thuật mở khi được thực hiện tại các trung tâm chuyên sâu [4, 5]. Hơn nữa, PTNS còn mang lại ưu thế rõ rệt về hồi phục sớm, giảm đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn. Tuy nhiên, kết quả này vẫn phụ thuộc vào đường cong học tập và kỹ năng của phẫu thuật viên. Một số nghiên cứu cho thấy cần tối thiểu 40–60 ca phẫu thuật để đạt được độ thành thạo cần thiết nhằm đảm bảo sự hiệu quả của nạo vét hạch và an toàn phẫu thuật [6].

Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD ngày càng được triển khai rộng rãi. Tuy nhiên, các báo cáo về hiệu quả và độ an toàn trong nhóm bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn và tính khả thi của PTNS cắt phần xa dạ dày điều trị UTDD tiến triển.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu gồm có 110 bệnh nhân được chẩn đoán UTDD tiến triển và chỉ định PTNS cắt phần xa dạ dày tại Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5 năm 2022 đến tháng 5 năm 2025. Đề tài đã được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của trường Đại học Y-Dược Huế.

Tiêu chuẩn chọn bệnh là UTDD được xác định bằng mô bệnh học; được chỉ định PTNS cắt phần xa dạ dày; chỉ số ASA (American Society of Anesthesiology) I-III; giai đoạn bệnh T2-4a, N0-3,M0 theo phân loại TNM (AJCC phiên bản thứ 8). Tiêu chuẩn loại trừ là các trường hợp có di căn xa; tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày trước đó; bệnh nhân đã được hóa trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật; có biến chứng tắc nghẽn hoặc thủng dạ dày do khối u.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.

Kỹ thuật phẫu thuật:

Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản và đặt tư thế nằm ngửa dạng hai chân. Phẫu thuật được tiến hành với 4–5 trocar, phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, người phụ đứng bên trái, và người cầm camera đứng giữa hai chân.

Phẫu thuật được thực hiện theo phương pháp cắt phần xa dạ dày tiêu chuẩn có nạo hạch D2 bao gồm các nhóm hạch: #1, #3, #4sb, #4d, #5, #6, #7, #8a, #9, #11p, và #12a. Toàn bộ mạc nối lớn được cắt bỏ. Sau khi hoàn tất nạo hạch D2, dạ dày được cắt trên u ít nhất 5 cm, đảm bảo bờ cắt âm tính. Tái lập lưu thông tiêu hóa được thực hiện theo phương pháp Billroth II hoặc Roux-en-Y, tùy thuộc vào đánh giá của phẫu thuật viên.

Các biến số nghiên cứu:

Đặc điểm bệnh nhân gồm có tuổi, giới, chỉ số BMI và chỉ số ASA. Các đặc điểm ghi nhận trong phẫu thuật như vị trí khối u, phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa, thời gian phẫu thuật và truyền máu.

Kết quả phẫu thuật được ghi nhận thời gian trung tiện, thời gian bắt đầu ăn trở lại, mức độ đau sau mổ ngày thứ nhất theo thang điểm VAS, thời gian đặt ống thông mũi–dạ dày và dẫn lưu ổ phúc mạc, thời gian nằm viện và biến chứng sau mổ. Biến chứng được phân loại theo Clavien–Dindo.

Kết quả giải phẫu bệnh mô tả đặc điểm mô bệnh học, độ biệt hóa, giai đoạn pTNM theo AJCC phiên bản thứ 8, đánh giá số lượng hạch vét được và số lượng hạch dương tính.

2.3. Xử lý số liệu

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 25.0. Các biến định tính được thể hiện bằng tần suất và tỷ lệ %. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), kèm giá trị lớn nhất – nhỏ nhất và khoảng tin cậy 95%.

III. KẾT QUẢ

Nghiên cứu của chúng tôi gồm có 110 bệnh nhân UTDD tiến triển được PTNS cắt phần xa dạ dày. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 64,9 ± 11,6 (29–87 tuổi), tỷ lệ nam và nữ là bằng nhau (55 nam, 55 nữ). Chỉ số BMI trung bình là 20,7 ± 2,9 kg/m² (14,4–28,0). Phân loại ASA gồm có độ I (60,9%), độ II (32,7%) và độ III (6,4%). Đặc điểm phẫu thuật mô tả ở bảng 1.

Về kết quả phẫu thuật được ghi nhận ở bảng 2. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật là 2,8 ± 1,0 ngày, và thời gian bắt đầu ăn trở lại là 2,8 ± 1,3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 8,9 ± 3,0 ngày (dao động 5–28 ngày). Biến chứng sau mổ được ghi nhận ở 13,6% trường hợp (15/110 bệnh nhân). Các biến chứng bao gồm: nhiễm trùng vết mổ (3,6%), chậm làm rỗng dạ dày (4,5%), liệt ruột (3,6%), áp xe ổ bụng (0,9%), rò miệng nối (0,9%), và viêm phổi (0,9%). Phân loại theo Clavien–Dindo, biến chứng độ I và II có cùng tỷ lệ là 6,4%, độ III gặp ở 1 bệnh nhân (0,9%). Không ghi nhận trường hợp tử vong sau phẫu thuật trong vòng 30 ngày.

Về kết quả giải phẫu bệnh được mô tả ở bảng 3, ung thư biểu mô tuyến chiếm ưu thế với 92,7%, tiếp theo là ung thư biểu mô dạng nhầy (5,5%), tế bào nhẫn (0,9%) và tế bào vảy (0,9%). Độ biệt hóa gồm có biệt hóa tốt (29,1%), vừa (48,2%), kém (20,0%) và không biệt hóa (2,7%). Phân loại theo AJCC phiên bản thứ 8 cho thấy giai đoạn pTNM gồm có 19,1% IB, 28,2% IIA, 22,7% IIB, 19,1% IIIA và 10,9% IIIB. Số lượng hạch nạo vét trung bình là 17,2 ± 4,2 hạch (dao động 6–40), trong đó 76,4% bệnh nhân có ≥16 hạch. Số lượng hạch dương tính trung bình là 2,4 ± 3,5 hạch (0–15).

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật

BMI: Body mass index; ASA: American Society of Anesthesiology

Bảng 2: Kết quả phẫu thuật

Bảng 3: Đặc điểm giải phẫu bệnh

IV. BÀN LUẬN

Các nghiên cứu về PTNS cắt phần xa dạ dày điều trị UTDD tiến triển bao gồm cả kết quả ngắn hạn và dài hạn đã chứng minh tính hiệu quả tương đương so với phẫu thuật mở [7-9]>. Nghiên cứu của Wang và cộng sự [10] đã ghi nhận những lợi ích của phương pháp này tương tự như phẫu thuật xấm lấn tối thiểu, bao gồm ít đau sau mổ và thời gian hồi phục ngắn hơn. Bên cạnh đó, các nghiên cứu khác cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống thêm trong 5 năm giữa PTNS và phẫu thuật mở cắt phần xa dạ dày [11, 12]. Điều này giúp đánh giá rằng PTNS có thể mang lại kết quả về mặt ung thư học tương đương so với phẫu thuật mở trong điều trị UTDD tiến triển.

Với điều kiện kinh tế, xã hội ngày càng phát triển thì tuổi thọ ngày càng tăng và chất lượng cuộc sống càng nâng cao, do đó số lượng bệnh nhân UTDD lớn tuổi và BMI cao liên tục gia tăng. Một số báo cáo trước đây chỉ ra rằng tuổi cao và BMI cao góp phần làm tăng tỷ lệ biến chứng sau khi cắt dạ dày [10]. Ở những bệnh nhân UTDD trên 60 tuổi hoặc BMI cao hơn 25 kg/m² có nguy cơ xảy ra biến chứng sau phẫu thuật hơn [9]. Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác giả Wang H. [10] cho thấy tuổi trên 65 được xác định là yếu tố nguy cơ đối với khả năng sống thêm lâu dài. Nguyên nhân tiên lượng sống thêm kém hơn ở nhóm bệnh nhân cao tuổi có thể một phần là do cơ chế bảo vệ cơ thể yếu hơn [10]. Nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 64,9 ± 11,6, trong đó lớn nhất là 87 tuổi. BMI trung bình là 20,7 ± 2,9 kg/m² và cao nhất là 28,0 kg/m².

Đối với phẫu thuật cắt phần xa dạ dày sẽ có ba phương pháp thực hiện miệng nối là Billroth-I, Billroth-II và Roux-en-Y. Lựa chọn phương pháp nối phụ thuộc vào vị trí, giai đoạn của khối u và quyết định của phẫu thuật viên. Thông thường, miệng nối Billroth-I được ưu tiên hơn trong các khối u giai đoạn T1. Tác giả Wang H. và cộng sự [10] thực hiện nghiên cứu trong vòng 10 năm với 414 trường hợp PTNS cắt phần xa dạ dày, trong đó có 275 (66,4%) trường hợp thực hiện miệng nối Billroth-I, 115 (27,8%) miệng nối Billroth-II và 24 (5,8%) miệng nối Roux-en-Y. Ban đầu, nghiên cứu ưu thích thực hiện miệng nối kiểu Billroth-I sau PTNS cắt phần xa dạ dày, trong khi miệng nối Billroth-II được áp dụng nhiều hơn ở phẫu thuật mở [10]. Tuy nhiên, đã có các trường hợp khối u tái phát tại miệng nối sau khi tái tạo Billroth-I. Do đó, tác giả đã chấp nhận thực hiện miệng nối Billroth-II hoặc Rouxen-Y đối với PTNS [10]. Ngoài ra, tác giả Lee và cộng sự [13] cũng đã xác định Billroth-I là một yếu tố nguy cơ xảy ra các biến chứng sau phẫu thuật trong một nghiên cứu pha II. Một số phẫu thuật viên ưu tiên thực hiện miệng nối Billroth-II hơn là Roux-en-Y [14, 15]. Do kiểu Roux-en-Y phải thực hiện nhiều miệng nối và cần nhiều thời gian hơn. Ngược lại, kỹ thuật Billroth-II có ưu điểm là chỉ cần một miệng nối duy nhất. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm có các bệnh nhân UTDD tiến triển (T2-T4a) nên thực hiện miệng nối Billroth-II và Roux-en-Y. Trong đó, 66,4% thực hiện miệng nối Billroth II và 33,6% nối kiểu Roux-en-Y.

Các nghiên cứu trước đây cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của PTNS cắt phần xa dạ dày là từ 202 - 296 phút [10, 16, 17]. Thời gian phẫu thuật trung bình ở nghiên cứu của chúng tôi là 210,1 ± 43,5 (120 – 330) phút, nằm ở giữa so với các nghiên cứu trên. Trong phẫu thuật cắt phần xa dạ dày, phương pháp PTNS sẽ kéo dài thời gian hơn so với phẫu thuật mở. Nguyên nhân dẫn đến kết quả này đã được thể hiện trong các nghiên cứu trước đây là do: việc sử dụng các dụng cụ nội soi qua các trocar làm giảm đi khả năng cảm nhận chiều sâu, cần sự khéo léo, và phối hợp tốt với người phụ; bên cạnh đó việc thường xuyên thay đổi dụng cụ và vệ sinh ống kính nội soi cũng có thể khiến thời gian phẫu thuật kéo dài hơn [16, 18]. Ngoài ra, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc nối và vét hạch D2 được đánh giá là kỹ thuật khó đối với PTNS, có thể dẫn đến kéo dài thời gian phẫu thuật hơn [16].

Bên cạnh tính khả thi về mặt kỹ thuật và kết quả lâm sàng khả quan của PTNS cắt dạ dày, chất lượng nạo vét hạch là yếu tố quan trọng. Hiện nay, ngày càng có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo vét hạch rộng rãi đã trở thành một chuẩn mực được chấp nhận trong điều trị UTDD tiến triển. Theo hướng dẫn của NCCN năm 2025 vẫn khẳng định cần nạo vét ít nhất 16 hạch để đảm bảo phân giai đoạn N đáng tin cậy [19]. Ở nghiên cứu của chúng tôi có 76,4% trường hợp được vét ≥ 16 hạch. Tỷ lệ vét hạch trung bình là 17,2 ± 4,2 (6 – 40) hạch, và số lượng hạch dương tính là 2,4 ± 3,5. Số lượng hạch thu được không chỉ liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật mà còn tương quan với mức độ kỹ lưỡng trong việc lọc hạch từ bệnh phẩm, tình trạng bệnh phẩm và số lượng hạch có sẵn ở mỗi bệnh nhân [23]. Tỷ lệ di căn hạch trong UTDD gia tăng tương ứng với độ sâu xâm lấn của khối u, dao động khoảng 2–5% ở các trường hợp giới hạn trong lớp niêm mạc, 6–23% ở dưới niêm mạc, 10–41% khi xâm lấn lớp cơ riêng hoặc dưới thanh mạc, và lên đến 70% trong UTDD đã xâm lấn thanh mạc [20]. Do đó, phạm vi nạo vét hạch thích hợp cần được đánh giá và lên kế hoạch trước mổ dựa trên giai đoạn T lâm sàng [21]. Theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA, phiên bản 6 – 2021), nạo vét hạch D1+ được khuyến cáo cho các trường hợp cT1N0, trong khi nạo vét hạch D2 là chỉ định tiêu chuẩn cho các khối u cN+ hoặc cT2–T4 [22]. Trong phẫu thuật cắt phần xa dạ dày, phạm vi nạo vét hạch được phân định cụ thể như sau: D1 bao gồm các nhóm hạch số 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 và 7; D1+ bao gồm D1 cộng thêm nhóm 8a và 9; và D2 bao gồm D1 cộng thêm các nhóm 8a, 9, 11p và 12a [22].

Về biến chứng sau phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng tổng thể sau phẫu thuật của PTNS cắt phần xa dạ dày được các tác giả báo cáo trong khoảng từ 11,0 đến 19,9% [7, 17]. Trong đó, các biến chứng nhẹ xảy ra ít hơn đối với PTNS, trong khi tỷ lệ biến chứng lớn là tương tự giữa PTNS so với phẫu thuật mở [7]. Bởi vì PTNS có ưu điểm là phẫu trường được phóng đại, các thao tác phẫu tích tỉ mỉ hơn đối với mạch máu và dây thần kinh. Hơn nữa, việc giảm chiều dài vết mổ và sử dụng các dụng cụ phẫu tích nội soi hiện đại như dao siêu âm (Harmonic Scalpel) và dao hàn mạch (Ligasure) có thể làm giảm nguy cơ chảy máu, rò bạch huyết [17]. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 13,6% trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật. Có một trường hợp biến chứng rò miệng nối gây viêm phúc mạc, chúng tôi phải tiến hành phẫu thuật lại và khâu vị trí rò. Sau phẫu thuật, bệnh nhân phục hồi ổn định và không có các biến chứng khác. Bên cạnh đó, cũng ghi nhận các biến chứng nhẹ chỉ cần điền trị nội khoa, như: nhiễm trùng vết mổ, liệt ruột, hội chứng chậm làm rỗng dạ dày, áp xe ổ bụng và viêm phổi nhẹ.

V. KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi cắt phần xa dạ dày điều trị ung thư dạ dày tiến triển là một phương pháp có tính khả thi, an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư dạ dày. Tuy nhiên, phương pháp này cần được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm và ở trung tâm chuyên sâu về phẫu thuật nội soi.

Tuyên bố về xung đột lợi ích:

Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo.