I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là ung thư thường gặp với tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong ở phụ nữ đứng hàng thứ 4 trên thế giới [1]. Tại Việt Nam, dù tỷ lệ mắc có xu hướng giảm [2], UTCTC vẫn là ung thư phụ khoa thường gặp thứ hai theo GLOBOCAN 2022 [1]. Ở những trường hợp tái phát hoặc tồn lưu tiến triển sau hóa xạ trị đồng thời, tiên lượng thường rất kém, và điều trị chủ yếu mang tính giảm nhẹ hoặc hóa trị nhằm kiểm soát triệu chứng và kéo dài thời gian sống còn. Trong bối cảnh đó, phẫu thuật đoạn chậu (pelvic exenteration – PE), lần đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ Alexander Brunschwig vào năm 1948, hiện được xem là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất có thể mang lại cơ hội sống còn dài hạn cho một nhóm bệnh nhân được chọn lọc nghiêm ngặt [3]. Các nghiên cứu quốc tế cho thấy PE có thể đạt tỷ lệ diện cắt âm (R0) cao và tỷ lệ sống còn 5 năm lên đến gần 50% ở những trường hợp phù hợp [4, 5]. Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật lớn, phức tạp, đi kèm tỷ lệ biến chứng cao – lên đến trên 80%, trong đó có khoảng 30% là biến chứng nặng [6]. Tại Việt Nam, dù tỷ lệ bệnh nhân UTCTC tái phát hoặc kháng trị sau hóa xạ trị còn tương đối cao, nhưng dữ liệu về hiệu quả và tính khả thi của PE trong nhóm bệnh nhân này vẫn còn hạn chế. Từ năm 2022, Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh đã bắt đầu triển khai phẫu thuật đoạn chậu trong điều trị ung thư phụ khoa, chủ yếu ở bệnh nhân UTCTC. Tuy nhiên, các dữ liệu về kết quả điều trị, đặc biệt là tiên lượng sống còn sau phẫu thuật, vẫn chưa được báo cáo đầy đủ. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật, đồng thời báo cáo kết quả sống còn bước đầu ở bệnh nhân UTCTC được điều trị bằng PE. Nghiên cứu kỳ vọng sẽ cung cấp bằng chứng khoa học về tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này trong bối cảnh thực hành tại Việt Nam, đồng thời cung cấp thêm thông tin về tiên lượng của nhóm bệnh nhân này.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư cổ tử cung đã được thực hiện phẫu thuật đoạn chậu tại khoa Ngoại Phụ khoa, bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 5 năm 2025. Các bệnh nhân được phân thành hai nhóm chính:

Bệnh nhân thuộc nhóm điều trị triệt căn, bao gồm các bệnh nhân: (1) được chẩn đoán xác định là ung thư cổ tử cung, (2) tái phát tại vùng chậu hoặc tồn lưu tiến triển, (3) đã được điều trị trước đây bằng phẫu thuật/hóa trị/xạ trị, (4) đã được hội chẩn chuyên khoa, đánh giá là có khả năng phẫu thuật đoạn chậu

Nhóm điều trị triệu chứng, bao gồm các bệnh nhân có biến chứng tại vùng chậu do tiến triển của bệnh hoặc hậu quả điều trị trước (như rò tiêu hóa – tiết niệu do xạ trị, áp-xe vùng chậu), với mục tiêu điều trị chủ yếu là kiểm soát triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ.

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: (1) xuất hiện bệnh lý ác tính khác đồng thời, (2) hồ sơ bệnh án không đầy đủ, (3) những bệnh nhân là đối tượng phẫu thuật triệt để nhưng không có khả năng đạt diện cắt R0, (4) bệnh nhân tái phát đã di căn xa.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ hồi cứu

Xử lý số liệu: Dữ liệu thu thập từ bảng khảo sát được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel, sau đó phân tích bằng phần mềm R 4.2.3. Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ và đồ thị. Phép kiểm Shapiro-Wilk được sử dụng để đánh giá phân phối của các biến số. Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn, trong khi các biến không có phân phối chuẩn được thể hiện qua trung vị và khoảng tứ phân vị. Các biến định tính được mô tả dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm.

Phép kiểm T được sử dụng để so sánh hai nhóm biến số định lượng có phân phối chuẩn, trong khi phép kiểm Mann-Whitney U được áp dụng cho các biến không có phân phối chuẩn. Phép kiểm Chi-square được sử dụng để so sánh tần suất giữa các nhóm biến định tính hoặc rời rạc, và trong trường hợp số mẫu nhỏ, Fisher’s exact test sẽ được sử dụng thay thế. Phương pháp ước lượng Kaplan-Meier được sử dụng để ước lượng tỷ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh của bệnh nhân. Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến được áp dụng để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đáp ứng. Hồi quy Cox được sử dụng để phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố và đường cong sống còn. Các phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

III. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu và đặc điểm lâm sàng

Tổng cộng 34 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 54,41 ± 10,41 tuổi, với chỉ số BMI trung bình 22,31 ± 1,94. Về bệnh lý nền, tăng huyết áp chiếm 35,29%, tiếp theo là đái tháo đường (23,53%) và bệnh thận (23,53%). Phần lớn bệnh nhân đã từng điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời (85,29%), chỉ một tỷ lệ nhỏ điều trị đơn thuần bằng hóa trị hoặc xạ trị. Có 11,76% từng phẫu thuật phụ khoa trước đó. Về mục tiêu điều trị, đa số bệnh nhân (82,35%) được chỉ định phẫu thuật đoạn chậu với mục tiêu triệt căn, trong khi 17,65% còn lại được chỉ định với mục tiêu giảm nhẹ để kiểm soát biến chứng tại chỗ (Bảng 1).

Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu

3.2. Đặc điểm liên quan phẫu thuật

Trong số 34 ca phẫu thuật đoạn chậu, 76,47% là đoạn chậu toàn phần, 17,65% là đoạn chậu trước và 5,88% là đoạn chậu sau. Tái lập lưu thông đường tiêu hóa chủ yếu được thực hiện bằng kỹ thuật Double Barrel (55,88%) và HMNT đại tràng (26,47%). Đối với tái lập đường tiết niệu, Double Barrel chiếm 55,88%, mở niệu quản ra da chiếm 26,47%. Chỉ có 2 bệnh nhân (5,88%) không thực hiện tái lập tiết niệu. Phẫu thuật tái tạo sàn chậu được thực hiện ở 97,06% bệnh nhân, chủ yếu bằng mạc nối lớn, bên cạnh 3 trường hợp được sử dụng phối hợp VRAM và mạc nối lớn. Lượng máu mất trung bình là 561,76 ± 276,90 mL, với 67,65% bệnh nhân cần truyền máu trong mổ. Thời gian nằm viện trung vị là 11 ngày (IQR: 10–14), và chỉ 1 bệnh nhân cần nhập ICU sau mổ (2,94%). Trong số những bệnh nhân phẫu thuật đoạn chậu với mục tiêu điều trị triệt căn, phần lớn đạt được diện cắt R0 (22/28 bệnh nhân). Không ghi nhận tử vong chu phẫu (Bảng 2).

Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật và các chỉ số liên quan

3.3. Biến chứng phẫu thuật

Biến chứng sớm xảy ra ở 12 bệnh nhân (35,29%), trong đó phổ biến nhất là nhiễm trùng vết mổ (8,82%), biến chứng liên quan đến vạt (8,82%) và xuất huyết nội (5,88%). Các biến chứng khác bao gồm bán tắc ruột, huyết khối tĩnh mạch sâu, hẹp lỗ mở niệu quản và loét HMNT. Biến chứng muộn được ghi nhận ở 19 bệnh nhân (55,88%), đáng chú ý là hội chứng vùng chậu trống (41,18%), thận ứ nước (26,47%) và suy thận (8,82%). Hai trường hợp bán tắc ruột muộn (5,88%) cũng được ghi nhận trong quá trình theo dõi (Bảng 3).

Bảng 3: Biến chứng hậu phẫu

3.4. Kết quả điều trị

Chúng tôi phân tích kết quả sống còn không bệnh (SCKB) và sống còn toàn bộ (SCTB) ở những bệnh nhân thực hiện đoạn chậu với mục tiêu điều trị triệt căn (n = 28). Thời gian theo dõi trung bình là 8,6 ± 6,67 (tháng dao động 2–24 tháng), với tỷ lệ tái phát là 28,57% (8 trường hợp) và tỷ lệ tử vong là 39,29% (11 trường hợp). Tỷ lệ SCKB thời điểm 1 năm là 55,7% (KTC 95%: 36,0–86,1%) và OS 1 năm là 55,6% (KTC 95%: 37,5–82,5%) (Biểu đồ 1).

Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống còn không bệnh và tỷ lệ sống còn toàn bộ

IV. BÀN LUẬN

Phẫu thuật đoạn chậu là một phẫu thuật triệt căn và phức tạp nhất trong điều trị ung thư phụ khoa, thường được xem như mô thức điều trị sau cùng cho các trường hợp ung thư cổ tử cung tái phát hoặc tồn lưu tiến triển sau hóa xạ trị. Mặc dù đi kèm với tỷ lệ biến chứng đáng kể, những tiến bộ trong kỹ thuật mổ và chăm sóc chu phẫu đã giúp PE ngày càng chứng minh được giá trị điều trị triệt căn và giảm tỷ lệ biến chứng, góp phần cải thiện tiên lượng ở nhóm bệnh nhân được chọn lọc phù hợp. Trong nghiên cứu hồi cứu này, chúng tôi đánh giá tính an toàn, khả thi và kết quả sống còn ngắn hạn của phẫu thuật đoạn chậu ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung tái phát. Đây là một trong những loạt ca PE đầu tiên được thực hiện và báo cáo tại Việt Nam. Kết quả cho thấy, tỷ lệ nhập ICU sau mổ rất thấp (2,94%) và không có trường hợp tử vong chu phẫu, cho thấy tính khả thi và an toàn bước đầu của phương pháp này. Tỷ lệ đạt diện cắt R0 lên tới 78,6% ở nhóm điều trị triệt căn – một con số khả quan, tương đương với các báo cáo từ các trung tâm ung bướu có kinh nghiệm trên thế giới, tỷ lệ này dao động từ 65% đến 91% [5, 6] . Kết quả này phản ánh năng lực chuyên môn và khả năng kiểm soát phẫu thuật phức tạp của ê-kíp phẫu thuật ung thư phụ khoa, ngay cả trong các tình huống khó như u xâm lấn lan rộng hoặc mô xơ hóa sau xạ trị.

Tỷ lệ biến chứng sau mổ được ghi nhận trong nghiên cứu tương đối cao, với 35,29% bệnh nhân gặp biến chứng sớm và 55,88% gặp biến chứng muộn, phù hợp với mức độ can thiệp lớn của PE và tương đồng với y văn quốc tế (40% - 80%) [7, 8]. Các biến chứng sớm phần lớn được kiểm soát hiệu quả bằng điều trị nội khoa, chăm sóc vết thương nâng cao hoặc thủ thuật tại chỗ. Một số trường hợp khác như xuất huyết nội, bán tắc ruột hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu cũng được xử trí kịp thời mà không gây ảnh hưởng kéo dài đến hồi phục sau mổ. Trong số các biến chứng muộn, hội chứng vùng chậu trống là tình trạng thường gặp nhất, xuất hiện ở 41,18% bệnh nhân. Tỷ lệ này cao hơn mức trung bình 20–22% được báo cáo trong các nghiên cứu quốc tế [9], từ đó đặt ra nhu cầu thực hiện phẫu thuật tạo hình, nhằm lấp đầy vùng chậu bằng vạt có cuống. Ngoài ra, 35,29% bệnh nhân gặp biến chứng tắc nghẽn đường thoát nước tiểu. Tuy nhiên phần lớn những trường hợp này gặp ở những ca đầu tiên chúng tôi thực hiện thủ thuật Double Barrel. Sau khi điều chỉnh về mặt kỹ thuật, tỷ lệ biến chứng này đã cải thiện đáng kể cho những bệnh nhân sau đó. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của đường cong học tập và cải tiến kỹ thuật trong phẫu thuật PE.

Kết quả sống còn là một trong những chỉ số then chốt phản ánh hiệu quả thực sự của phẫu thuật PE trong điều trị ung thư cổ tử cung tái phát. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ SCKB và SCTB tại thời điểm 12 tháng lần lượt là 55,7% và 55,6% ở nhóm bệnh nhân được điều trị với mục tiêu triệt căn. Đây là những kết quả đầy hứa hẹn, đặc biệt khi so sánh với tiên lượng kém ở nhóm bệnh nhân tái phát sau hóa xạ trị – vốn chỉ đạt tỷ lệ SCTB dưới 20% khi điều trị bảo tồn hoặc hóa trị đơn thuần [10, 11]. Mặc dù y văn quốc tế chủ yếu tập trung vào tỷ lệ sống còn tại các mốc 3 năm và 5 năm, kết quả bước đầu của nghiên cứu này cho thấy sự tương đồng với xu hướng chung, trong đó tỷ lệ SCKB sau PE được báo cáo dao động trong khoảng 32% đến 47% [12, 13]. Những dữ liệu này góp phần củng cố vai trò của PE như một chiến lược điều trị triệt căn khả thi và hiệu quả ở nhóm bệnh nhân được lựa chọn phù hợp.

Tỷ lệ SCKB và SCTB gần như trùng khớp tại mốc 12 tháng là một hiện tượng ít gặp, vì về mặt nguyên tắc, DFS thường thấp hơn OS do bệnh nhân có thể còn sống sau khi tái phát. Tuy nhiên, trong bối cảnh thời gian theo dõi còn tương đối ngắn (trung bình 8,6 tháng) và số lượng bệnh nhân chưa gặp biến cố (censored) cao, sự trùng khớp này là hợp lý. Cụ thể, phần lớn bệnh nhân chưa xảy ra biến cố tại thời điểm 12 tháng, khiến hai đường cong sống còn chưa phân tách rõ rệt. Hiện tượng này cũng đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu PE quy mô nhỏ khác, cho thấy tính ổn định tạm thời của chỉ số sống còn trong giai đoạn sớm sau mổ.

Mặc dù kết quả bước đầu cho thấy tính an toàn và tiềm năng cải thiện tiên lượng sống còn, nghiên cứu vẫn còn hạn chế do thời gian theo dõi ngắn và cỡ mẫu nhỏ. Các chỉ số sống còn trong nghiên cứu chỉ mang tính chất bước đầu. Thời gian theo dõi trung bình dưới 12 tháng là chưa đủ để đánh giá toàn diện các mốc sống còn 3 năm hay 5 năm – vốn có ý nghĩa thực tế hơn trong cân nhắc lợi ích lâu dài của PE. Do đó, cần có các nghiên cứu theo dõi kéo dài, với kết hợp thêm các biến số về chất lượng sống và chức năng sinh hoạt sau mổ để có cái nhìn toàn diện hơn về lợi ích – nguy cơ thực sự của phương pháp điều trị này.

Hình 1: Một số hình ảnh phẫu thuật đoạn chậu tại Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh

V. KẾT LUẬN

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đoạn chậu trong điều trị ung thư cổ tử cung tái phát có thể triển khai an toàn tại các trung tâm ung bướu chuyên sâu, với tỷ lệ đạt diện cắt R0 cao và biến chứng hậu phẫu trong giới hạn kiểm soát được. Kết quả sống còn bước đầu khả quan, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân được chọn lọc kỹ và điều trị với mục tiêu triệt căn. Phẫu thuật này góp phần cải thiện tiên lượng ở nhóm bệnh nhân có ít lựa chọn điều trị, tuy nhiên, cần có các nghiên cứu theo dõi dài hạn và đa trung tâm nhằm đánh giá đầy đủ hiệu quả sống còn và khảo sát chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích tài chính hoặc cá nhân liên quan đến nghiên cứu này.

Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học của Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh xem xét và phê duyệt trước khi tiến hành. Tất cả bệnh nhân tham gia đều được giải thích rõ về mục tiêu, phương pháp, lợi ích và nguy cơ của phẫu thuật. Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc của Tuyên bố Helsinki năm 2013 về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.