I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong mô hình bệnh tật hiện nay, bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ là hai nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới với tỷ lệ hiện mắc dao động từ 47% đến 72%, dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh nhân cần sử dụng lâu dài với nhóm thuốc chống huyết khối [1]. Mặc dù thuốc giúp điều trị hiệu quả và dự phòng tỷ lệ huyết khối tắc mạch nhưng phải đối mặt với nguy cơ xuất huyết. Đặc biệt, xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là vị trí thường gặp và nặng nề nhất, xảy ra từ 33% - 47% trong các đợt xuất huyết liên quan đến thuốc và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày từ 6% đến 12% [2]. Ngoài ra, quyết định ngừng hay tiếp tục dùng lại thuốc sau XHTH rất quan trọng khi đối mặt với các vấn đề về xuất huyết tái phát, huyết khối và tử vong [3]. Do đó, việc phân tầng nguy cơ ngay tại thời điểm nhập viện rất quan trọng để có chiến lược điều trị phù hợp. Trong nhóm XHTH liên quan thuốc chống huyết khối, một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy thang điểm Glasgow Blatchford (GBS) và AIMS65 có giá trị tiên lượng nhu cầu truyền máu, nhập khoa hồi sức tích cực (ICU), xuất huyết tái phát và tử vong [4, 5]. Mặc dù tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu áp dụng các thang điểm khác nhau trong phân tầng, tiên lượng ở bệnh nhân XHTH nói chung [6, 7], tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá GBS và AIMS65 trong phân tầng, tiên lượng ở bệnh nhân XHTH trên đang dùng thuốc chống huyết khối, chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu: Khảo sát và so sánh thang điểm Glasgow Blatchford với AIMS65 trong tiên lượng các biến cố và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân XHTH trên không do vỡ giãn đang dùng thuốc chống huyết khối.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 76 bệnh nhân XHTH trên không do vỡ giãn đang dùng thuốc chống huyết khối nhập viện và điều trị tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế và Khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 3/2022 đến tháng 6/2024.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đang dùng thuốc chống huyết khối; Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trên; Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi tiêu hoá trên; Bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch; Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi; Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc.

Các bước thu thập số liệu:

- Tiến hành khai thác tiền sử, triệu chứng, khám lâm sàng

- Thu thập dữ liệu cận lâm sàng và kết quả nội soi tiêu hoá trên

- Đánh giá hai thang điểm: Glasgow Blatchford (BUN, hemoglobin, huyết áp tâm thu và dấu hiệu khác) [8] và AIMS65 (Albumin, INR, rối loạn tri giác, huyết áp tâm thu <90mmHg, tuổi >65) [9].

- Các bệnh nhân được điều trị cùng phác đồ nội khoa và nội soi của bệnh viện

- Bệnh nhân được theo dõi các biến cố, can thiệp y khoa và kết cục lâm sàng trong thời gian nằm viện, gồm: lượng truyền máu, nhập ICU, can thiệp nội soi điều trị, xuất huyết tái phát và tử vong.

2.3. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

Dữ liệu được thu thập và xử lý qua phần mềm MS Excel 2016, SPSS phiên bản 20.0. Các thuật toán thống kê thông thường, xác định diện tích dưới đường cong ROC đánh giá khả năng tiên lượng, dự báo biến cố lâm sàng của GBS và AIMS65, với p<0,05 có ý nghĩa thống kê.

III. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi trung bình của 76 bệnh nhân trong nghiên cứu này là 71,37 ± 13,65 tuổi, tổi thấp nhất là 33 và cao nhất là 93 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 1,45/1. Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân là 10,97 ± 6,94 ngày. Kết quả nghiên cứu ở Bảng 1 cho thấy, bệnh nhân dùng thuốc chống huyết khối do bệnh tim thiếu máu cục bộ bị XHTH trên chiếm tỷ lệ cao nhất 60,5%. Hơn 80% bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, các nhóm thuốc khác gồm VKA, DOACs chi tiết ở Bảng 2. Trong đó, 15,8% (12/76 bệnh nhân) có INR > 1,5 và INR trung bình là 1,39±0,84. Nguyên nhân XHTH trên của 76 bệnh nhân gồm loét dạ dày, loét tá tràng, loét dạ dày và tá tràng lần lượt chiếm 40,8%, 28,9% và 23,7%, có 5 bệnh nhân (6,6%) do các nguyên nhân khác. Trong đó, tổn thương loét của 71 bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao chiếm 28,9% (Bảng 3) và 14/17 bệnh nhân được can thiệp nội soi bằng kẹp clip. 100% các trường hợp đều được điều trị PPI tĩnh mạch trước nội soi.

Bảng 1: Bệnh lý dùng thuốc chống huyết khối của 76 bệnh nhân

Bảng 2. Nhóm thuốc chống huyết khối được dùng của 76 bệnh nhân

Bảng 3. Đặc điểm tổn thương loét trên nội soi theo phân loại Forrest

3.2. Thang điểm GBS và AIMS65 và giá trị tiên lương trên đối tượng nghiên cứu

Điểm GBS và AIMS65 trung bình của 76 bệnh nhân lần lượt là 11,07 ± 3,43 và 1,22 ± 0,89. Phân tích chi tiết từng biến cố cho thấy, GBS và AIMS65 trung bình cao hơn ở nhóm bệnh nhân nhập ICU, xuất huyết tái phát và tử vong so với nhóm không có biến cố tương ứng xảy ra và chỉ có GBS trung bình cao hơn ở nhóm bệnh nhân cần truyền máu (p<0,05) (Bảng 5). Trong 4 bệnh nhân tử vong, có 2 bệnh nhân sử dụng VKA, 1 bệnh nhân dùng DOACs và 1 bệnh nhân sử dụng APT. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa thấy thang điểm GBS và AIMS65 có giá trị tiên lượng nhu cầu can thiệp nội soi (Bảng 5).

Bảng 5. Phân bố điểm GBS và AIMS65 theo các biến cố và kết cục lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ GBS có giá trị trong tiên lượng nhu cầu truyền máu trên nhóm dùng thuốc chống huyết khối với AUC: 0,780 (95% CI: 0,655-0,906) (Biểu đồ 1), đặc biệt ở bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với AUC: 0,797 (CI: 0,652-0,942) (p<0,05). Thang điểm GBS có giá trị trong tiên lượng nhập ICU ở nhóm bệnh nhân dùng thuốc chống huyết khối với AUC: 0,873 (95% CI: 0,763-0,982) tốt hơn so với AIMS65 với AUC: 0,718 (CI: 0,552-0,885) (Biểu đồ 2), đặc biệt ở nhóm dùng DOACs (p<0,05). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, cả hai thang điểm đều có giá trị tiên lượng xuất huyết tái phát trên nhóm dùng thuốc chống huyết khối với GBS (AUC: 0,846) tốt hơn so với AIMS65 (AUC: 0,797). Tuy nhiên, khi phân tích trên từng nhóm thuốc, chỉ có AIMS65 là có giá trị tiên lượng xuất huyết tái phát trên nhóm dùng thuốc APT với AUC: 0,810 (CI: 0,683-0,937), p<0,05 (Biểu đồ 3). Đối với biến cố tử vong, cả hai thang điểm đều có giá trị tiên lượng tử vong trên nhóm dùng thuốc chống huyết khối nói chung, trong đó GBS với AUC: 0,861 (CI: 0,724-0,998) và AIMS65 với AUC: 0,837 (CI: 0,710-0,964) (p<0,05). Tuy nhiên, chỉ GBS là có giá trị tiên lượng tử vong trên nhóm dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với AUC: 0,758 (95% CI: 0,640-0,876) (p<0,05).

Biểu đồ 1. Giá trị tiên lượng nhu cầu truyền máu của GBS và AIMS65

Biểu đồ 2. Giá trị tiên lượng nhập ICU của GBS và AIMS65

Biểu đồ 3. Giá trị tiên lượng xuất huyết tái phát của GBS và AIMS65

IV. BÀN LUẬN

Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên áp dụng thang điểm GBS và AIMS65 trong tiên lượng bệnh nhân XHTH trên đang dùng thuốc chống huyết khối nhập viện điều trị tại hai bệnh viện hàng đầu khu vực miền Trung – Tây Nguyên. Nghiên cứu chúng tôi cho thấy, đa số bệnh nhân thuộc nhóm người cao tuổi với độ tuổi trung bình 71,37 ±13,65, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn (nam/nữ: 1,45/1). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, hầu hết bệnh nhân dùng thuốc chống đông điều trị, dự phòng bệnh lý tim mạch thuộc nhóm người cao tuổi [3, 6, 10], [11]. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân dùng thuốc chống huyết khối điều trị, dự phòng bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm tỷ lệ cao nhất (67,1%) tiếp theo là bệnh lý rung nhĩ, TBMMN. Trong đó, nhóm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng chủ yếu trong nhóm bệnh nhân. Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về nhóm bệnh lý tim mạch thường dùng thuốc chống đông điều trị và dự phòng [1, 11]. Nguyên nhân chủ yếu gây XHTH trên là loét dạ dày hoặc tá tràng hoặc cả dạ dày và tá tràng, trong đó gần 30% bệnh nhân có thương tổn loét nguy cơ cao trên nội soi theo phân loại Forrest và đa số bệnh nhân được can thiệp nội soi. Kết quả của chúng tôi tương tự với nhiều nghiên cứu khác khi theo dõi biến chứng trên nhóm bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông là loét dạ dày, tá tràng [2, 3, 11].

Điểm GBS và AIMS65 càng cao nguy cơ can thiệp y khoa và tử vong của bệnh nhân càng tăng. Bệnh nhân cần phải nhập viện và theo dõi điều trị khi GBS và AIMS65 từ 1 điểm trở lên [8, 12]. Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm GBS và AIMS65 trung bình của các bệnh nhân lần lượt là 11,07 ± 3,43 và 1,22 ± 0,89. Khi phân tích từng biến cố cho thấy, GBS và AIMS65 trung bình cao hơn ở nhóm bệnh nhân cần truyền máu, nhập ICU, xuất huyết tái phát và tử vong so với nhóm không có biến cố tương ứng xảy ra (p<0,05). Từ đó chúng tôi tiếp tục tính diện tích dưới đường cong ROC để tiên lượng từng biến cố của hai thang điểm này. Mặc dù, nội soi cầm máu là can thiệp y khoa quan trọng đối với bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân loại Forrest, tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa thấy thang điểm GBS và AIMS65 có giá trị tiên lượng nhu cầu can thiệp nội soi. Điều này cho thấy trong bối cảnh XHTH cao ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, các tình huống lâm sàng phức tạp hơn, đặc biệt khi đa số bệnh nhân là người cao tuổi với nhiều bệnh lý nền nặng nề cần cân nhắc kỹ trước khi can thiệp [13, 14].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có GBS có giá trị tiên lượng bệnh nhân truyền máu chung và khi phân tích theo từng nhóm thuốc riêng đối với nhóm dùng thuốc ngưng tập tiểu cầu với AUC lần lượt là 0,780 và 0,797. Khi phân tích các biến cố khác, kết quả cho thấy thang điểm GBS có giá trị trong tiên lượng nhập ICU ở nhóm bệnh nhân dùng thuốc chống huyết khối tốt hơn so với AMIS65 (AUC: 0,873 vs 0,718), đặc biệt ở nhóm dùng DOACs. Ngược lại, cả hai thang điểm đều có giá trị tiên lượng xuất huyết tái phát trên nhóm chung, chỉ AIMS65 là có giá trị tiên lượng xuất huyết tái phát trên nhóm dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (AUC: 0,810, p<0,05). Đối với biến cố tử vong, cả hai thang điểm đều có giá trị tiên lượng tử vong chung với AUC của GBS và AIMS65 lần lượt là 0,861 và 0,837. Tuy nhiên, chỉ GBS là có giá trị tiên lượng tử vong trên nhóm dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (AUC: 0,758, p<0,05). Điều này cho thấy cả hai thang điểm GBS và AIMS65 đều có khả năng tiên lượng khá tốt bệnh nhân XHTH đang dùng thuốc chống đông và mỗi thang điểm có đặc thù riêng khi phân tích từng nhóm thuốc bệnh nhân sử dụng [4, 11, 15]. Kết quả này phù hợp với nhận định của nhiều nghiên cứu quốc tế trên đối tượng nghiên cứu đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi với tình trạng bệnh lý tim mạch và đang dùng thuốc chống huyết khối [1, 3, 13].

Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế, cỡ mẫu chưa đủ lớn, có sự khác nhau về thời điểm thực hiện nội soi can thiệp và một số bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên nên thời điểm xét nghiệm để tính thang điểm thiếu đồng nhất.

V. KẾT LUẬN

Hai thang điểm GBS và AIMS65 đều có giá trị tiên lượng khá tốt biến cố và kết cục lâm sàng trong thời gian nằm viện của bệnh nhân đang dùng thuốc chống huyết khối bị XHTH trên. Ở bệnh nhân dùng nhóm thuốc ngưng tập tiểu cầu, GBS ưu tiên dùng trong tiên lượng truyền máu và tử vong, AIMS65 trong tiên lượng xuất huyết tái phát. Cần sử dụng phối hợp hai thang điểm để đánh giá và tiên lượng những bệnh nhân này.

Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được chấp thuận bởi hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học – Trường Đại học Y Dược Huế và Hội đồng y đức bệnh viện Trung ương Huế thông qua.

Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo