I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) là bệnh lý nghiêm trọng có tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được xử trí kịp thời với tỷ lệ tử vong của BTĐMC type A là 23,7% trong 48 giờ đầu và 15,7% đối với type B [1, 2]. Hiện nay phân loại Stanford được dùng phổ biến trên lâm sàng, tuy nhiên ESC 2024 [1] khuyến nghị dùng phân loại TEM với ưu điểm giúp xác định rõ type non-A non-B, mức độ tiến triển và tiên lượng tử vong nội viện. CLVT đa dãy thế hệ mới đang là lựa chọn hàng đầu với độ nhạy lên đến 100% và độ đặc hiệu 98% nhờ ưu điểm vượt trội: thời gian quét nhanh, độ phân giải không gian và thời gian cao, giảm nhiễu do chuyển động, tái tạo 3D [3].

Tỷ lệ mắc BTĐMC được dự báo gia tăng tại Anh quốc (từ 3892 ca năm 2010 lên đến 6893 ca năm 2050 [4]), tại Việt Nam tăng khoảng 2-3,5% trên 100.000 người [5]. Trước thực tế đó, để góp phần cung cấp thêm bằng chứng khoa học về giá trị của CLVT trong chẩn đoán BTĐMC chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 37 bệnh nhân (BN) chẩn đoán BTĐMC ngực tại bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 04/2023 đến 04/2025.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân (BN) lớn hơn 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu. BN có hình ảnh BTĐMC ngực trên CLVT. BN được theo dõi và ghi chép hồ sơ đầy đủ về tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã được điều trị BTĐMC ngực trước đó bằng phẫu thuật hoặc đặt stent và các bệnh nhân BTĐMC thể máu tụ trong thành.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu thuận tiện, n = 37.

Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống máy CLVT ≥ 32 lát cắt GE Mỹ

2.3. Biến số nghiên cứu

Đặc điểm chung: Tuổi, giới.

Đặc điểm trên lâm sàng và cận lâm sàng: giảm tưới máu mạch vành (M1): bóc tách liên quan đến ít nhất 1 nhánh động mạch vành chính có (M1+) hoặc không có (M1-) triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên ECG hoặc xét nghiệm máu. Giảm tưới máu trên động mạch chủ (M2), bóc tách ít nhất 1 nhánh trên động mạch chủ hoặc quai động mạch chủ gây hẹp lòng có (M2+) hoặc không có (M2-) triệu chứng lâm sàng của giảm tưới máu não (đột quỵ) hoặc giảm tưới máu chi trên (mạch yếu, đau, tím tái, dị cảm). Giảm tới máu tạng hoặc chi dưới (M3), bóc tách hoặc xuất phát từ lòng giả hoặc xẹp lòng thật dẫn đến sụt giảm chức năng của ít nhất 1 trong các nhánh động mạch thân tạng, động mạch thận, động mạch mạc treo, động mạch chậu có (M3+) hoặc không có (M3-) triệu chứng lâm sàng của ruột (đau bụng, tắc ruột, đi cầu ra máu), thận (vô niệu, thiểu niệu, dấu hiệu suy thận) hoặc chi dưới (mạch yếu, đau, xanh xao, dị cảm) [6].

2.4. Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.0. Các chỉ số tần số, tỷ lệ được sử dụng cho biến định tính. Giá trị trung bình và trung bình, độ lệch chuẩn được sử dụng cho các biến định lượng, mức giá trị p <0,05 được xem có ý nghĩa thống kê.

III. KẾT QUẢ

Nhóm tuổi thường gặp nhất là 50 - 59 tuổi. Tuổi trung bình là 56,41 ± 12,74 tuổi. Nam/nữ: 1,85 (Bảng 1). Dấu hiệu mỏ chim lòng giả chiếm tỷ lệ cao nhất là 97,3%, không phát hiện được ở lòng thật. Dấu hiệu huyết khối lòng thật, vạt nội mạc dày lên và phẳng ra thường xuất hiện ở nhóm BTĐMC bán cấp và mạn tính hơn so với nhóm cấp tính và sự khác biệt này có ý nghĩa (Bảng 2).

Bảng 1: Đặc điểm chung

Bảng 2: Một số dấu hiệu hình ảnh trên CLVT theo giai đoạn

Nhóm BTĐMC type A đường vào chủ yếu ở ĐMC ngực lên (E1), type B ở ĐMC ngực xuống (E3), non-A non-B ở đoạn cung ĐMC (E2) thường gặp nhất. Chúng tôi chỉ ghi nhận được tình trạng giảm tưới máu động mạch vành (M1) và trên động mạch chủ (M2) thường được quan sát thấy nhất ở type A. Tình trạng giảm tưới máu tạng hoặc chi dưới có hoặc không có triệu chứng (M3) xuất hiện ở tất cả các nhóm với nhóm chưa triệu chứng M3(-) chiếm tỷ lệ lớn nhất (Bảng 3).

Bảng 3: Phân loại TEM

Nhóm non-A non-B chỉ có 2 trường hợp nên không thực hiện được kiểm định thống kê. Đường kính tối đa ở nhóm type A lớn hơn với nhóm type B (p < 0,05). Đường kính ĐMC ngực đoạn lên ở nhóm type A cũng cao hơn rõ rệt so với hai nhóm còn lại và ngược lại đối với ĐMC xuống (p < 0,05). Đường kính đoạn cung ở nhóm type A lớn hơn hai nhóm còn lại và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Bảng 4).

Bảng 4: Đặc điểm đường kính động mạch chủ ngực

Mạch máu bị ảnh hưởng nhiều nhất trong BTĐMC type A là mạch máu não tiếp đến là ĐM thận và ĐM chậu - đùi, trong khi đó ở type B cấp ĐM chi ngoại biên chiếm tỷ lệ cao nhất (54,5%), tiếp theo là ĐM thân tạng và ĐM mạc treo (45,5%). Trong BTĐMC type A cấp, cơ quan bị giảm tưới máu nhiều nhất là thận và não, tiếp theo là mạch vành; ở type B và non-A non-B, tỷ lệ giảm tưới máu cơ quan thấp hơn nhiều (Biểu đồ 1).

Biểu đồ 1: Tình trạng giảm tưới máu và hội chứng thiếu máu cục bộ cơ quan đích.

IV. BÀN LUẬN

Nhóm tuổi và giới: Nam giới chiếm tỷ lệ 64,9% tương tự với các nghiên cứu của Vũ Quốc Đông và cs [7], CA Nienaber và cs [8]. Nhóm tuổi 50-59 tuổi chiếm số lượng nhiều nhất tương tự với nghiên cứu của Jun Ho Lee và cs [9], Vũ Quốc Đông và cs [7].

Trên CLVT lòng thật thường xác định bằng sự liên tục của nó với lòng của phần động mạch chủ chưa bóc tách, còn lòng giả kết thúc bằng một túi mù. Ngoài ra một số dấu hiệu khác như:

Vôi hoá thành ngoài: Vôi hoá thành ngoài lòng thật chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với vôi hoá ở lòng giả với tỷ lệ lần lượt là 73% và 8,1% cao hơn so với nghiên cứu của Vũ Quốc Đông và cs [7], tương tự Prahbasavat [11]. Vôi hoá ở thành ngoài lòng giả chủ yếu thuốc nhóm bán cấp - mạn tính. Vôi hoá ở thành ngoài lòng giả được giải thích là do tình trạng vôi hoá của lớp giữa đã có từ trước [12].

Dấu hiệu mỏ chim và mạng nhện lòng giả: Chúng tôi quan sát thấy dấu hiệu mỏ chim ở 97,3% BN cao hơn so với nghiên cứu của Lê Thị Nga My và cs [13], Prahbasavat và cs [11], thấp hơn so với Vũ Quốc Đông và cs [7], Mark A. LePage [10]. Dấu hiệu mạng nhện chiếm tỷ lệ 73% và không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu trong khu vực và thế giới [7,10,11,13]. Như vậy dấu hiệu mỏ chim hữu ích hơn dấu mạng nhện trong phân biệt lòng thật và lòng giả.

Về đặc điểm huyết khối: huyết khối lòng thật chủ yếu ở nhóm bán cấp - mạn tính và thường đi kèm huyết khối lòng giả. Nghiên cứu của Mark A. LePage [10] chỉ ra huyết khối lòng giả phổ biến hơn lòng thật, còn nghiên cứu của Prahbasavat và cs [11] cho rằng chỉ xuất hiện chủ yếu ở lòng thật trong cả nhóm bóc tách cấp và mạn tính.

Dấu hiệu lồng nội mạc: Đây là một dấu hiệu hiếm gặp nhưng có khả năng đe doạ tính mạng chủ yếu ở nhóm BTĐMC type A. Tỷ lệ 32,4% trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với của Vũ Quốc Đông và cs là 12,12%[7]. Nguyên nhân là nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ BTĐMC type A cao hơn.

Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu vạt nội mạc dày và phẳng ra, huyết khối lòng thật giúp phân biệt giai đoạn cấp và bán cấp - mạn tính.

Về đặc điểm đường kính: đường kính lòng giả lớn hơn lòng thật chiếm tỷ lệ 73%. Nghiên cứu của LePage [10] và Prahbasavat [11] cũng chỉ ra dọc chiều dài ĐMC bị bóc tách, lòng lòng giả thường lớn hơn trong các trường hợp mạn tính và cấp tính nguyên nhân là do áp lực trong lòng giả luôn lớn hơn lòng thật. Theo phân loại TEM nếu có đè xẹp lòng thật của động mạch chủ có thể phân loại giảm tưới máu. Cơ chế tắc động trong BTĐMC là do lòng thật bị đè xẹp, vạt nội mạc phủ qua vị trí nhánh ĐM dẫn đến thiếu máu. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm tưới máu (80%).

Đường kính ĐMC: Chúng tôi quan sát thấy BN BTĐMC type A có đường kính tối đa và ĐMC lên lớn hơn type B và giá trị thấp hơn đối với đường kính ĐMC xuống tương tự nghiên cứu của John Barbetseas[14]. Điều này phù hợp với cơ chế tổn thương liên quan từng vị trí.

Về phân loại TEM (the type, entry and malperfusion classification system): Nhiều trường hợp bóc tách ở cung ĐMC không thể phân loại theo Stanford hoặc DeBakey, gây khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Từ đó phân loại TEM ra đời nhằm đánh giá toàn diện type, vị trí đường vào và tình trạng giảm tưới máu, nhằm hỗ trợ tốt hơn cho điều trị và tiên lượng.

Về vị trí đường vào: BTĐMC type A chủ yếu ở ĐMC lên (55%) thấp hơn nghiên cứu của Sievers với 80%[6] và Xuening Wang với 62,5%[15]. Ngược lại nhóm BTĐMC type B ở ĐMC xuống (100%) và nhóm non-A non-B ở cung ĐMC (100%) cao hơn so với nghiên cứu của Sievers [6] và Xuening Wang [15]. Mặc dù tỷ lệ có khác so với một số nghiên cứu, xu hướng đường vào của từng nhóm BTĐMC type A, B và non-A non-B lần lượt là E1, E3 và E2.

Về tình trạng giảm tưới máu: Chúng tôi chỉ quan sát thấy tình trạng giảm tưới máu ĐM vành (M1) ở BTĐNC type A tương tự với các nghiên cứu khác [6, 15]. Giảm tưới máu trên ĐMC (M2) yếu ở BTĐMC type A với AM2(+) 20% và AM2(-) 55%, thấp hơn nghiên cứu của Sievers [6], Xuening Wang và cs [15]. Về tình trạng giảm tưới máu tạng và chi dưới: AM3(+) 27,8%, B M3(+) 13,3% tương tự Xuening Wang [15] và cao hơn Sievers [6]. Trong nghiên cứu này nhóm non-A non-B có 50% M3(+) cao hơn nghiên cứu của Sievers [6] và Xuening Wang[15] có M3(+). Nhìn chung kết quả phù hợp xu hướng quốc tế và sự khác biệt về tỷ lệ ở nhóm non-A non-B có thể do nhược điểm cỡ mẫu nhỏ, cần được mở rộng thêm.

Về giảm tưới máu từng cơ quan: Mạch máu thường bị ảnh hưởng nhất là ĐM thận (59,5%) nhưng chỉ có 13,5% có biểu hiện tương tự với nghiên cứu của Vũ Quốc Đông và cs [7].

Trong nhóm BTĐMC type A cấp tỷ lệ cơ quan bị hội chứng giảm tưới máu nhiều nhất là não và thận với 23,5% tiếp đến là mạch vành với 17,6% khác với nghiên cứu của Angelo và cs [16] thì cơ quan đứng thứ nhất là não tiếp theo là động mạch chi ngoại vi, tương tự với nghiên cứu của Moorthy và cs [17] với thận 32%, vành 24%, não 22%, cao hơn của Tahir Yagdi [18] và Kawahito và cs [19]. Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu, ngoài ra có sự khác biệt trong định nghĩa giảm tưới máu thận (Angelo và cs sử dụng phân loại PENN).

Trong nhóm BTĐMC type B cấp tỷ lệ giảm tưới máu được quan sát cao nhất ở ĐM chậu - đùi (54,5%) tiếp theo là ĐM thận và ĐM mạc treo (45,5), ĐM thân tạng (27,3%) không có trường hợp nào gây giảm tưới máu mạch vành. Kết quả tương đồng với nghiên cứu của Elizabeth [20] về ĐM mạc treo và thân tạng, nhưng khác ở ĐM chậu–đùi và thận, có thể do khác biệt đối tượng nghiên cứu (Elizabeth chỉ đánh giá trên các BN có rối loạn huyết động).

V. KẾT LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CLVT trong BTĐMC giúp xác định chính xác lòng thật và lòng giả (với dấu hiệu mỏ chim là dấu hiệu đáng tin cậy nhất) và phát hiện lỗ rách nội mạc. Các dấu hiệu như vạt nội mạc dày và phẳng ra, huyết khối lòng thật giúp phân biệt giai đoạn cấp và bán cấp - mạn tính. Chúng tôi thấy rằng kết quả chụp CLVT có giá trị xác định và phân độ mức độ tổn thương, phân loại type BTĐMC, xác định biến chứng về mặt hình ảnh từ đó giúp chẩn đoán chính xác và đưa ra định hướng quyết định điều trị phẫu thuật và can thiệp tiếp theo. Chúng tôi khuyến khích áp dụng phân loại TEM để đánh giá BTĐMC toàn diện hơn, giúp thống nhất trong đánh giá và định hướng xử trí. Chúng tôi hy vọng sẽ có nhiều đề tài nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn, nghiên cứu đa trung tâm với thời gian theo dõi dài hơn trong tương lai.

Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích liên quan đến nghiên cứu và xuất bản bài báo.