I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Định nghĩa “bệnh nhân cao tuổi” khá khác nhau giữa các nghiên cứu, phản ánh sự khác biệt về tình trạng sức khỏe, điều kiện xã hội và khả năng lao động liên quan đến chức năng [1, 2]. Nhật Bản thường lấy mốc 75 tuổi để định nghĩa bệnh nhân cao tuổi [3]. Một số nghiên cứu khác sử dụng ngưỡng từ 65 - 70 tuổi [4, 5]. Tuổi cao được biết đến là yếu tố nguy cơ rõ ràng đối với các bệnh ác tính đường gan mật, bao gồm cả HCC. Trên toàn cầu, số người cao tuổi mắc ung thư gan đang gia tăng và tuổi cao thường được xem là có chống chỉ định phẫu thuật [3]. Do đó, chỉ định phẫu thuật cắt gan ở người cao tuổi cần được thảo luận kỹ lưỡng và tuân thủ nghiêm ngặt nhằm tránh các biến chứng và tử vong. Chúng tôi cho rằng cắt gan nhỏ ở bệnh nhân cao tuổi là có thể chấp nhận được vì ít xâm lấn hơn; tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu các phẫu thuật cắt gan lớn như cắt hai hoặc ba phân thùy có an toàn và khả thi đối với bệnh nhân cao tuổi hay không. Chúng tôi thực hiện đề tài để so sánh các biến chứng và kết quả lâu dài giữa hai nhóm bệnh nhân trẻ tuổi và cao tuổi được phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan ở Bệnh viện Trung ương Huế.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng

Bao gồm 406 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01/2017 đến 5/2025.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt dọc và không đối chứng. Tất cả 406 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm tương ứng với hai lứa tuổi khác nhau: nhóm trẻ tuổi (293 BN ˂ 70 tuổi) và nhóm cao tuổi (113 BN ≥ 70 tuổi). Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư gan, kỹ thuật cắt gan, so sánh biến chứng, kết quả lâu dài và thời gian sống thêm giữa hai nhóm bệnh nhân trẻ tuổi và cao tuổi sau phẫu thuật cắt gan. Phân tích các yếu tố dự báo biến chứng sau phẫu thuật gồm: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất ước tính và mức độ xơ hóa (p < 0,05). Đối với suy gan theo ISGLS (International Study Group of Liver Surgery), phân tích các yếu tố dự báo bao gồm: giới tính, điểm Child-Pugh (CP), thời gian phẫu thuật và lượng máu mất (p < 0,05).

Xử lý số liệu: Phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các test thống kê (t-test, Chi-spuare) để kiểm định, so sánh và tìm mối tương quan.

2.3. Kỹ thuật tiến hành

Tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo phương pháp Takasaki: Sau khi đánh giá tổng thể, xác định chính xác vị trí khối u, tiến hành di động gan, phẫu tích bộc lộ cuống gan phải và cuống gan trái tương ứng với phần gan cần cắt ở rốn gan (bộc lộ cuống gan trái trong cắt gan trái, cuống gan phải trong cắt gan phải, cuống gan thùy gan trái trong cắt gan thùy trái, cuống gan phân thùy sau trong cắt phân thùy sau, cuống gan phân thùy trước trong cắt gan phân thùy trước). Kẹp tạm thời cuống gan vừa phẫu tích bằng bulldog, xác định vùng thiếu máu trên bề mặt gan, đánh dấu bằng dao đơn cực.

Tiến hành cắt nhu mô gan ở phần nông với độ sâu (từ 1-2 cm) luôn luôn bằng dao siêu âm. Phần sâu của nhu mô gan sử dụng dao siêu âm Sonastar cắt nhu mô gan dọc theo diện đổi màu trên bề mặt gan đã được xác định sau khi kẹp cuống gan, cắt nhu mô gan từ phần lưng đến phần bụng của gan. Trong quá trình cắt nhu mô, luôn giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thấp (≤5 cmH2O) garo cuống gan toàn bộ ngắt quảng 15 phút, nghĩ 5 phút. Tĩnh mạch gan được đóng kín bằng endo GIA 45 mm, kẹp cắt các nhánh mạch mật nhỏ trong nhu mô gan bằng clip hoặc Hemolok. Cuống gan các phân thùy cắt khâu bằng endo GIA 60 mm, cuống gan các hạ phân thùy được kẹp cắt bằng Homolok. Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt gan, dẫn lưu ổ phúc mạc, đóng vết thương.

III. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm tổn thương ung thư gan

Khối u đơn độc ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi chiếm số lượng nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân cao tuổi, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (0,003), cũng tìm thấy sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh trẻ tuổi và nhóm cao tuổi về phân bố giai đoạn ung thư gan theo BCLC-A (p=0,002). Không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tuổi về kích thước khối u, mức độ xơ gan theo Child-Pugh, nồng độ AFP máu hay chỉ số khối cơ thể (Bảng 1).

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm tổn thương

BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer 2022, AFP: Alpha-fetoprotein, BMI: Body Mass Index

Nhóm bệnh nhân cao tuổi có thời gian sống thêm toàn bộ 28,3(1-51) tháng thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi 39,5(33-66) tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Tỷ lệ cắt gan lớn của nhóm bệnh nhân cao tuổi thấp hơn nhóm bệnh nhân trẻ tuổi 6,7% so với 27,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Tỷ lệ bệnh nhân cần được truyền máu ở nhóm bệnh nhân cao tuổi cao hơn nhóm bệnh nhân trẻ tuổi tương ứng 16,8% và 11,8% (p=0,001). Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng, thời gian tái phát và tử vong, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2).

Bảng 2: Kết quả phẫu thuật

(*)Cắt gan lớn: Cắt từ 3 hạ phân thùy trở lên, BN: Bệnh nhân

Trong nhóm cắt gan lớn (Bảng 3), không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước khối u, thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật giữa hai nhóm tuổi. Tuy nhiên, thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân cao tuổi dài hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,010).

Bảng 3: Mối liên quan đặc điểm bệnh lý và kết quả của hai nhóm tuổi trong nhóm phẫu thuật cắt gan lớn

III. BÀN LUẬN

Tất cả 406 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm tương ứng với hai lứa tuổi khác nhau: nhóm A (293 BN ≤ 70 tuổi) và nhóm B (113 BN ˃ 70 tuổi). Tỷ lệ biến chứng do phẫu thuật không khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân < 70 tuổi và ≥ 70 tuổi (p=0,360). Okinaga H (2018), phân tích dựa trên cơ sở dữ liệu lâm sàng quốc gia cho thấy tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật không khác biệt giữa nhóm bệnh nhân trẻ và cao tuổi [6]. Từ những dữ liệu nghiên cứu, gợi ý rằng tuổi cao không phải là chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật cắt gan ở người cao tuổi do lo ngại biến chứng sau phẫu thuật. Mức độ xâm lấn của phẫu thuật cắt gan có sự khác biệt lớn, từ cắt gan nhỏ cho đến cắt gan lớn đối với khối u nằm ở trung tâm hoặc sát các mạch máu lớn giữa hai nhóm tuổi (p=0,001). Tuy nhiên, chúng tôi đã đánh giá cho phân nhóm bệnh nhân cắt gan lớn và nhận thấy không có sự khác biệt đáng kể về biến chứng sau phẫu thuật giữa hai nhóm tuổi. Do đó, không chỉ cắt gan nhỏ mà cả cắt gan lớn cũng có thể được thực hiện an toàn ở bệnh nhân cao tuổi.

Ở bảng 2 mặc dù có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống toàn bộ (OS) giữa hai nhóm tuổi (p=0,001), nhưng thời gian tái phát khối u lại không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,065). Ngược lại, trong phân nhóm bệnh nhân cắt gan lớn (bảng 3) không có sự khác biệt đáng kể về thời gian tái phát hay thời gian sống thêm toàn bộ giữa hai nhóm bệnh nhân cao tuổi và trẻ tuổi. Kết quả này phần nào phù hợp với các nghiên cứu trước đó của Liu với 1004 bệnh nhân HCC được cắt gan lớn và nhỏ, những bệnh nhân ≥ 75 tuổi có OS thấp hơn rõ rệt, trong khi thời gian sống không tái phát lại tương tự giữa các nhóm tuổi [7]. Kết quả sống thêm toàn bộ kém hơn ở bệnh nhân cao tuổi trong nghiên cứu có thể được lý giải bởi tình trạng bệnh lý nội khoa đi kèm hoặc tiến triển theo lứa tuổi. Nhóm bệnh nhân ≥ 70 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh lý phối hợp cao hơn so với nhóm < 70 tuổi.

Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu, cả hai nhóm đều không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về, thời gian phẫu thuật, lượng mất máu trong phẫu thuật và tỷ lệ cắt gan nhỏ nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ cắt gan lớn giữa hai nhóm bệnh nhân (p=0,001). Hiroki Kanno (2024), nghiên cứu 883 bệnh nhân chia thành hai nhóm (593 BN ˂ 75 tuổi) và (290 BN ≥ 75 tuổi) được phẫu thuật cắt gan, bao gồm cả cắt gan nhỏ và cắt gan lớn. Tác giả kết luận rằng: Phẫu thuật cắt gan có thể là lựa chọn an toàn và khả thi về mặt ung thư học cho những bệnh nhân cao tuổi [8]. Arthur K.E (2021), nghiên cứu 6587 bệnh nhân cắt gan điều trị ung thư gan cho thấy tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong trong 30 ngày cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi (˃ 70 tuổi), chủ yếu do các biến chứng tim phổi không liên quan đến phẫu thuật [9]. Từ những kết quả này, cho thấy tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân lớn tuổi nghiêm ngặt hơn và các trường hợp khó, nguy cơ cao có thể đã được các phẫu thuật viên chủ động tránh thực hiện. Đối với bệnh nhân cao tuổi không đi kèm bệnh lý tim mạch, hô hấp mạn tính mới được lựa chọn để thực hiện cắt gan lớn.

Tỷ lệ phẫu thuật nội soi cắt gan ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi so với nhóm bệnh nhân cao tuổi là 17% và 7,4% sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,071). Phẫu thuật nội soi cắt gan đã được áp dụng rộng rãi và xu hướng ngày càng gia tăng. Chúng tôi thấy rằng kết quả ngắn hạn và dài hạn của phẫu thuật gan nội soi cắt gan ở bệnh nhân cao tuổi tương đương với phẫu thuật mở. Ngoài ra, số ngày nằm viện ở nhóm phẫu thuật gan nội soi cũng thấp hơn đáng kể so với nhóm phẫu thuật hở. Yoshino và cộng sự cho thấy kết quả phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng là tương đương giữa phẫu thuật cắt gan lớn bằng robot và bằng nội soi ở bệnh nhân cao tuổi [10]. Nhiều báo cáo đã xác nhận tính an toàn và hiệu quả về mặt ung thư học của phẫu thuật ít xâm lấn. Do đó, dự kiến phương pháp này sẽ tiếp tục được mở rộng hơn trong phẫu thuật gan, bao gồm cả ở nhóm bệnh nhân cao tuổi.

V. KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan cho bệnh nhân cao tuổi có thể là lựa chọn an toàn và khả thi về mặt ung thư học. Tỷ lệ tử vong và biến chứng có xu hướng đạt trạng thái ổn định giữa hai nhóm bệnh nhân và không có sự khác biệt về kết quả. Đối với bệnh nhân cao tuổi trong lựa chọn để thực hiện cắt gan lớn cần phải được cân nhắc kỷ hơn.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích về mục đích, quy trình và quyền lợi liên quan, đồng thời ký cam kết đồng ý tham gia. Thông tin cá nhân và dữ liệu bệnh án được bảo mật tuyệt đối và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học – Bệnh viện Trung ương Huế thẩm định và phê duyệt.

Xung đột lợi ích

Các tác giả cam kết không có bất kỳ xung đột lợi ích nào liên quan đến nghiên cứu, bao gồm lợi ích tài chính, quan hệ cá nhân, hoặc các ràng buộc học thuật có thể ảnh hưởng đến quá trình thực hiện và công bố kết quả nghiên cứu.