I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết nặng (NKHN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) tiếp tục là gánh nặng lớn đối với nhi khoa, gắn với tỉ lệ tử vong và tàn tật đáng kể trên toàn cầu, đặc biệt ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi [1, 2]. Gánh nặng này tập trung nhiều ở các nước thu nhập thấp–trung bình; nhận diện sớm, hồi sức kịp thời và chuẩn hóa quy trình chăm sóc là chìa khóa cải thiện kết cục [3, 4]. Trong nghiên cứu này, định nghĩa NKH/NKHN/SNK tuân theo Đồng thuận Nhi khoa 2005 và định hướng xử trí dựa trên khuyến cáo Surviving Sepsis Campaign 2020 cho trẻ em [5, 6].

Procalcitonin (PCT) — tiền chất của calcitonin — được sản xuất tăng mạnh trong đáp ứng viêm do vi khuẩn và đã được xác lập là chỉ điểm hữu ích cho nhiễm khuẩn hệ thống từ thập niên 1990 [7]. Về động học, PCT tăng trong vòng 4–6 giờ sau khởi phát nhiễm khuẩn, đạt đỉnh 12–24 giờ và có thời gian bán hủy khoảng 24 giờ; biến thiên theo thời gian phản ánh đáp ứng điều trị [8, 9]. So với CRP, PCT nói chung cho độ đặc hiệu cao hơn đối với nhiễm khuẩn nặng và có giá trị trong hồi sức tích cực. Bên cạnh vai trò chẩn đoán/tiên lượng, nhiều thử nghiệm và tổng phân tích cho thấy sử dụng PCT có thể hỗ trợ quyết định khởi/ngừng sớm kháng sinh và rút ngắn thời gian dùng thuốc một cách an toàn ở các bối cảnh phù hợp [10].

Tuy bằng chứng về PCT ở nhi khoa ngày càng tích lũy, ngưỡng ứng dụng tối ưu còn khác biệt giữa các quần thể và phụ thuộc bối cảnh (mức độ nặng, thời điểm lấy mẫu, can thiệp điều trị). Do đó, việc đánh giá giá trị tiên lượng của PCT đối với sốc và tử vong trong quần thể bệnh nhi tại tuyến cuối, đồng thời đề xuất điểm cắt khả dụng lâm sàng, có ý nghĩa thực tiễn trong phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa chiến lược điều trị [11, 12]. Nghiên cứu này nhằm mô tả nồng độ PCT ở trẻ NKHN/SNK và đánh giá giá trị tiên lượng của PCT đối với sốc nhiễm khuẩn và tử vong, qua đó gợi ý điểm cắt áp dụng lâm sàng phù hợp tại cơ sở.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu và bối cảnh: Nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal), thực hiện tại Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Huế (tuyến cuối khu vực miền Trung). Thời gian thu nhận: 01/2022–05/2024.

Đối tượng: Bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán NKHN hoặc SNK khi nhập viện/ trong quá trình điều trị.

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Áp dụng tiêu chuẩn đồng thuận sepsis ở trẻ em (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm nhiễm trùng xác định/ nghi ngờ; severe sepsis khi có rối loạn tưới máu/ suy tạng; septic shock khi có tụt huyết áp hoặc cần vận mạch sau hồi sức dịch đầy đủ).

Tiêu chuẩn loại trừ: Suy tạng mạn tính nền tiến triển, bệnh lý ác tính/ huyết học đang điều trị, sốc không do nhiễm khuẩn, thiếu dữ liệu PCT ban đầu.

Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong giai đoạn nghiên cứu; tổng số 78 bệnh nhi.

Các biến số bao gồm: Thông tin nền: tuổi, giới, nơi cư trú (nông thôn/thành thị); Bệnh cảnh nhập viện: NKHN hay SNK; Cận lâm sàng chính: PCT huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán (xét nghiệm và báo cáo kết quả theo quy trình chuẩn của labo bệnh viện); kết quả cấy máu (dương/âm; nhóm tác nhân Gram dương/Gram âm/nấm; định danh điển hình như Staphylococcus aureus, v.v.); Kết cục: sốc nhiễm khuẩn (nếu chưa có tại nhập viện), tử vong hoặc xin về nặng tiên lượng xấu (gộp chung biến “tử vong/xin về”).

Xử lý số liệu bằng phẩn mềm SPSS 20.0. Thống kê mô tả: trung vị (IQR) cho biến liên tục phân phối lệch; tần số (%) cho biến phân loại. So sánh nhóm: Mann–Whitney U cho biến liên tục; χ² hoặc Fisher’s exact cho biến phân loại. Giá trị tiên lượng của PCT: phân tích ROC cho hai kết cục (SNK; tử vong/xin về). Tính AUC (95%CI), xác định điểm cắt tối ưu theo chỉ số Youden và báo cáo độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp). Diễn giải AUC: 0,7–<0,8 = khá; 0,8–<0,9 = tốt. Ngưỡng ý nghĩa thống kê p<0,05 (hai đuôi).

III. KẾT QUẢ

Bảng 1 thể hiện đặc điểm dân số và bệnh cảnh ban đầu. Tuổi trung vị 29 tháng, nam 56,4%, tỷ lệ cư trú nông thôn cao (64,1%). Khi nhập viện, NKHN chiếm 64,1% và SNK 35,9%, phản ánh nhóm bệnh nhi nặng tại tuyến cuối, có ý nghĩa khi phân tích tiên lượng theo mức độ nặng.

Bảng 2 cho thấy tỷ lệ cấy máu dương 20,5%; trong nhóm dương tính, Gram dương 53,3%, Gram âm 46,7% (có 1 trường hợp nấm). PCT toàn bộ cao (trung vị 27,2 ng/mL; IQR 7,6–54,9). PCT tăng rõ ở bệnh nhân cấy dương (47,8 so với 24,2 ng/mL; p<0,05) → gợi ý mối liên quan giữa gánh nặng vi khuẩn huyết và mức PCT. Trong nhóm cấy dương, PCT Gram dương có xu hướng cao hơn Gram âm (65,3 so với 45,7 ng/mL) nhưng chưa đạt ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 1: Đặc điểm dân số và bệnh cảnh ban đầu (N = 78)

Bảng 2: Vi sinh vật học và đặc điểm PCT

PCT ở nhóm tử vong/xin về cao hơn nhiều so với nhóm sống (45,6 vs 15,7 ng/mL; p<0,01), khẳng định giá trị tiên lượng bất lợi của PCT ngay tại thời điểm chẩn đoán (Bảng 3). Tiên lượng sốc NK: AUC 0,757 (95%CI 0,636–0,877), điểm cắt 19,7 ng/mL cho Se 81% và Sp 70% (mức khá tốt theo quy ước AUC 0,70–0,80). Tiên lượng tử vong/xin về: AUC 0,779, điểm cắt 37,8 ng/mL (Se 77%; Sp 77%) (tiệm cận tốt) (Bảng 4). Tỷ lệ tử vong/xin về rất cao ở SNK (71,4%) so với NKHN (30,0%), p<0,01 → cho thấy gradient nguy cơ mạnh theo mức độ nặng lâm sàng, đồng thời củng cố giá trị phân tầng nguy cơ sớm bằng PCT kết hợp mức độ nặng (Bảng 5).

Bảng 3: PCT theo kết cục lâm sàng

Bảng 4: Giá trị tiên lượng của PCT (phân tích ROC)

Bảng 5: Kết cục theo mức độ nặng

IV. BÀN LUẬN

Nghiên cứu cho thấy PCT tăng cao ở trẻ NKHN/SNK, liên quan cấy máu dương và kết cục bất lợi (tử vong/xin về). PCT có giá trị tiên lượng sốc và tử vong ở mức khá tốt–tốt với AUC 0,757 (điểm cắt 19,7 ng/mL) cho sốc và AUC 0,779 (điểm cắt 37,8 ng/mL) cho tử vong. Những ngưỡng này đạt Se/Sp cân bằng và khả dụng lâm sàng tại tuyến cuối.

Định nghĩa NKH, NKHN và SNK ở trẻ em dựa trên Đồng thuận Quốc tế năm 2005 (IPSCC) vẫn được dùng rộng rãi trong nghiên cứu, dù gần đây có nỗ lực cập nhật định nghĩa sàng lọc và quản trí trong Hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2020 dành cho nhi khoa [5, 6]. Trong bối cảnh đó, PCT đã được xác lập từ thập niên 1990 như chỉ điểm nhiễm khuẩn hệ thống và liên quan mức độ nặng, nhờ tăng rất nhanh trong 4–6 giờ sau kích hoạt miễn dịch do vi khuẩn và ít bị ảnh hưởng bởi đáp ứng viêm không nhiễm khuẩn so với CRP [13-15]>. Các phân tích tổng hợp cho thấy PCT vượt trội CRP về độ đặc hiệu cho nhiễm khuẩn nặng và có ích ở bệnh nhân ICU [16-18]>.

Ngưỡng 19,7 ng/mL cho tiên lượng sốc (AUC 0,757) tương đồng với Hatherill ở bệnh nhi sốc NK – đề xuất PCT >20 ng/mL dự báo tối ưu sốc với Se ~83% và Sp ~92% [19]. Rey (2007) cũng ghi nhận điểm cắt khoảng 24 ng/mL ở trẻ hồi sức [13]. Đối với tử vong, ngưỡng 37,8 ng/mL (AUC 0,779) của chúng tôi nằm trong khoảng báo cáo của nhiều nghiên cứu PICU; một số tác giả cho thấy AUC tiệm cận 0,80–0,85 và đề xuất dùng ngưỡng cao để gia tăng độ đặc hiệu, trong khi các nghiên cứu chung dân số nhi có xu hướng chọn ngưỡng thấp hơn (≈2–10 ng/mL) nhằm tối ưu sàng lọc [11, 20, 21]. Sự khác biệt ngưỡng giữa các nghiên cứu phản ánh mô hình bệnh tật, thời điểm lấy mẫu, mật độ can thiệp và nghịch sai chọn mẫu tại ICU tuyến cuối.

PCT cao hơn có ý nghĩa ở nhóm cấy máu dương (47,8 vs 24,2 ng/mL; p<0,05), củng cố giá trị sinh học của PCT như proxy của gánh nặng vi khuẩn. Trong cấy dương, PCT Gram dương có xu hướng cao hơn Gram âm nhưng chưa có ý nghĩa thống kê – kết quả này có thể do cỡ mẫu nhỏ của phân nhóm hoặc khác biệt độc lực giữa các chủng [11, 20, 21]. Ngoài ra, PCT tăng liên quan nhiều cơ quan suy (tuần hoàn, thần kinh, huyết học), lactate và creatinin tăng, phù hợp cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết ảnh hưởng đa hệ cơ quan.

Trong thực hành, PCT có thể bổ trợ phân tầng nguy cơ sớm cùng dấu hiệu huyết động (CRT kéo dài, hạ huyết áp, thiểu niệu) và mức độ nặng (NKHN vs SNK) để đưa ra ngưỡng can thiệp sớm (vận mạch, hỗ trợ hô hấp, lọc máu) và ưu tiên nguồn lực tại PICU. Tỷ lệ tử vong/xin về cao hơn rõ ở SNK (71,4% vs 30,0%) nhấn mạnh ý nghĩa tiên lượng độc lập của tình trạng sốc và giá trị bổ sung của PCT trong mô hình tiên đoán đa biến [12, 22].

Ngoài chẩn đoán/tiên lượng, PCT còn hữu ích trong chiến lược quản lý kháng sinh (khởi/giảm liều/ngừng sớm) nhằm hạn chế lạm dụng, được tổng hợp bởi các phân tích và tuyên bố đồng thuận gần đây [22, 23]. Ở trẻ em, xu thế giảm ≥80% hay giảm theo thời gian của PCT được gợi ý là yếu tố dự báo kết cục tốt hơn, dù bằng chứng nhi khoa vẫn đang tích lũy và cần chuẩn hóa quy trình lấy mẫu [22-24]>

Nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm mạnh như xét nghiệm PCT tại thời điểm chẩn đoán ở quần thể NKHN/SNK có tỷ lệ biến cố cao, do vậy đủ công suất phát hiện khác biệt; phân tích ROC báo cáo AUC, Se, Sp, LR và ngưỡng tối ưu rõ ràng theo chỉ số Youden. Tuy vậy, vẫn có một số hạn chế: (i) đơn trung tâm, cỡ mẫu hạn chế cho các phân nhóm vi sinh; (ii) thiếu dữ liệu động học PCT theo chuỗi thời gian; (iii) khả năng thiên lệch chọn mẫu ICU tuyến cuối làm ngưỡng PCT tối ưu cao hơn so với tuyến trước; (iv) chưa hiệu chỉnh đa biến đồng thời các chỉ số khác (PELOD-2, PRISM III…) để xác nhận độc lập tiên lượng của PCT.

Cần nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm ở Việt Nam để hiệu chỉnh ngưỡng cục bộ theo bệnh căn (Gram dương/âm, nấm, đa kháng); kết hợp động học PCT (ΔPCT 24–48h) với thang điểm nặng (PELOD-2/PRISM III) trong mô hình dự báo. Đồng thời; đánh giá thuật toán kháng sinh hướng dẫn bởi PCT trong nhi khoa (thử nghiệm cụm hoặc stepped-wedge) nhằm giảm ngày kháng sinh mà không tăng thất bại điều trị

V. KẾT LUẬN

PCT là dấu ấn hữu ích ở trẻ NKHN/SNK tại BV Trung ương Huế, với điểm cắt 19,7 ng/mL dự báo SNK và 37,8 ng/mL dự báo tử vong với hiệu năng khá–tốt. Tích hợp PCT vào phân tầng nguy cơ sớm có thể cải thiện chăm sóc và tiên lượng.

Tuyên bố đạo đức

Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Dược Huế phê duyệt; ba mẹ đồng thuận tham gia.

Xung đột lợi ích

Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích.