I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim (ST) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng đến hơn 64 triệu người và có tỷ lệ tử vong đáng kể [1]. Tại Việt Nam, suy tim cũng là một nguyên nhân nhập viện phổ biến [2]. Trong các thể suy tim, suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF - EF ≤ 40%) [3] chiếm khoảng một nửa số trường hợp và có tiên lượng nặng nề, với tỷ lệ tử vong trong 5 năm cao hơn đáng kể so với các thể khác [4].

Việc xác định các yếu tố tiên lượng có vai trò quan trọng trong việc đưa ra chiến lược điều trị tối ưu, giúp giảm thời gian và chi phí nằm viện. Hạ natri máu (nồng độ natri huyết thanh <135 mmol/L) đã được chứng minh là rối loạn điện giải phổ biến ở bệnh nhân suy tim, với tỷ lệ dao động từ 11% đến 27% [5]. Nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra rằng hạ natri máu là một yếu tố tiên lượng độc lập cho việc tăng tỷ lệ tử vong nội viện, kéo dài thời gian nằm viện và tăng nguy cơ tái nhập viện [6]. Tuy nhiên, tại Việt Nam, vấn đề này vẫn còn ít được quan tâm và giá trị tiên lượng của nó chưa được coi trọng đúng mức trên lâm sàng [7].

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu: (1) Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm. (2) Xác định một số yếu tố liên quan và giá trị tiên lượng ngắn hạn của nồng độ Natri máu trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 44 bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tim phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%) theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam 2022 [2], nhập viện điều trị tại khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện hữu nghị Việt Nam CuBa Đồng Hới.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc kèm các bệnh lý nặng khác ảnh hưởng đến tiên lượng (nhiễm trùng nặng, đột quỵ não, ung thư tiến triển...); có các nguyên nhân khác gây rối loạn điện giải nặng (bệnh thận mạn giai đoạn IV-V, xơ gan mất bù Child B-C); hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc.

Thời gian và địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 03/2024 đến 12/2024 tại Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa Đồng Hới.

Thu thập số liệu: Các thông tin về đặc điểm chung, tiền sử, triệu chứng lâm sàng, và các chỉ số cận lâm sàng (NT-proBNP, điện giải đồ, creatinine, siêu âm tim đánh giá EF theo phương pháp Simpson) được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

Định nghĩa Hạ natri máu: Nồng độ Na+ < 135 mmol/L.

Phân độ mức độ hạ Natri máu: Dựa trên nồng độ natri huyết thanh: Nhẹ (130 - 134 mmol/L), Trung bình (125 - 129 mmol/L), Nặng (<125 mmol/L).

Đánh giá kết cục điều trị, được chia làm 2 nhóm: Thành công/Thuyên giảm: Bệnh nhân cải thiện triệu chứng (giảm khó thở, hết phù), chuyển độ NYHA thấp hơn và được xuất viện. Không thay đổi/Tiến triển nặng: Bệnh nhân không cải thiện triệu chứng, phải tăng bậc điều trị, chuyển tuyến trên do tình trạng không cải thiện/nặng thêm hoặc tử vong.

Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 26.0. Các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Tương quan giữa các biến được đánh giá bằng hệ số Pearson hoặc Spearman. Giá trị tiên lượng của nồng độ natri máu được đánh giá bằng phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic). Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

III. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu trên 44 bệnh nhân HFrEF cho thấy tuổi trung bình là 77,52 ± 9,4 tuổi, trong đó người cao nhất là 97 tuổi và trẻ nhất là 59 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ gần tương đương (51,1% nam và 46,7% nữ). Nguyên nhân suy tim hàng đầu là bệnh tim thiếu máu cục bộ (44,4%), tiếp theo là bệnh van tim (22,2%). Về lâm sàng, khó thở khi gắng sức là triệu chứng phổ biến nhất (77,3%), kế đến là phù (68,2%). Đa số bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn suy tim NYHA III (68,9%) (Bảng 1).

Bảng 1: Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng

Phân suất tống máu (EF) trung bình là 35,04 ± 3,39%, và nồng độ NT-proBNP trung bình rất cao là 6124,6 ± 5721,8 pg/ml, phản ánh tình trạng suy tim nặng. Nồng độ natri máu trung bình là 133 ± 5,77 mmol/l (Bảng 2).

Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng

Tỷ lệ hạ Natri máu (<135 mmol/L) trong nghiên cứu là 45,5% (20 bệnh nhân). Trong đó, đa số bệnh nhân hạ Natri máu ở mức độ nhẹ. Phân bố cụ thể như bảng sau (Bảng 3).

Bảng 3: Phân độ mức độ hạ Natri máu (n=20)

3.2. Mối liên quan giữa nồng độ natri máu và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bệnh nhân trong nhóm hạ natri máu có tỷ lệ khó thở khi nằm (85% so với 25%, p=0,001) và khó thở kịch phát về đêm (80% so với 20,8%, p=0,001) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không hạ natri máu.

Phân tích tương quan cho thấy nồng độ natri máu có mối tương quan nghịch với mức độ nặng của suy tim. Cụ thể, natri máu tương quan nghịch ở mức độ vừa với phân độ NYHA (r = -0,472; p = 0,001), tương quan nghịch rất chặt chẽ với nồng độ NT-proBNP (r = -0,733; p < 0,001) và tương quan nghịch khá chặt chẽ với thời gian nằm viện (r = -0,633; p < 0,001). Điều này có nghĩa là nồng độ natri càng thấp, mức độ suy tim theo NYHA càng nặng, nồng độ NT-proBNP càng cao và thời gian điều trị nội trú càng kéo dài (Bảng 4).

Bảng 4: Tương quan giữa nồng độ natri máu và một số yếu tố
ở bệnh nhân suy tim

3.3. Giá trị tiên lượng của nồng độ natri máu

Hạ natri máu lúc nhập viện có liên quan đến kết cục điều trị kém hơn. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công/thuyên giảm ở nhóm không hạ natri máu cao hơn đáng kể (95,8%) so với nhóm có hạ natri máu (60%), trong khi tỷ lệ bệnh tiến triển nặng ở nhóm có hạ natri máu lại cao hơn hẳn (40% so với 4,2%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,003).

Bảng 5: Nồng độ Natri máu và kết cục điều trị

Phân tích đường cong ROC (Hình 1) cho thấy nồng độ natri máu có giá trị tiên lượng tốt đối với kết cục điều trị trong thời gian nằm viện với diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,854 (KTC 95%: 0,716 – 0,992). Tại điểm cắt 129,9 mmol/l, độ nhạy để tiên lượng bệnh tiến triển nặng là 82,9% và độ đặc hiệu là 77,8% (Bảng 6).

Bảng 6: Giá trị nồng độ natri máu trong tiên lượng sống còn

Hình 1: Đường cong ROC giá trị tiên lượng của nồng độ Natri máu

IV. BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ hạ natri máu ở bệnh nhân HFrEF nhập viện là 45,5%, một con số đáng kể, cao hơn một số báo cáo trước đây. Điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân lớn tuổi (trung bình 77,5 tuổi) và có tình trạng suy tim nặng (đa số NYHA III, NT-proBNP trung bình >6000 pg/ml).

Mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ natri máu thấp với các chỉ số đánh giá độ nặng của suy tim như phân độ NYHA và nồng độ NT-proBNP trong nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với cơ chế bệnh sinh. Trong suy tim nặng, cung lượng tim giảm dẫn đến kích hoạt hệ thần kinh thể dịch, gây tăng tiết vasopressin, dẫn đến giữ nước và hạ natri máu pha loãng [11, 12]. Do đó, nồng độ natri máu thấp phản ánh một tình trạng rối loạn huyết động và thần kinh thể dịch nghiêm trọng hơn.

Về giá trị tiên lượng, kết quả nghiên cứu cho thấy hạ natri máu tương quan chặt chẽ với các yếu tố tiên lượng kinh điển như NYHA và NT-proBNP. Mặc dù do hạn chế về cỡ mẫu (n=44) nên chưa thể thực hiện phân tích đa biến để khẳng định vai trò tiên lượng độc lập hoàn toàn tách biệt khỏi các yếu tố khác, nhưng mối tương quan mạnh (r= -0,733 với NT-proBNP) cho thấy Natri máu là một chỉ dấu đơn giản, rẻ tiền nhưng phản ánh chính xác tình trạng nặng của bệnh

Kết quả của chúng tôi về việc hạ natri máu liên quan đến thời gian nằm viện dài hơn và kết cục điều trị kém hơn cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới như nghiên cứu của Saepudin và cộng sự (2015) [8] hay Khalid Ali và cộng sự (2016) [9]. So sánh tỷ lệ hạ Natri máu và giá trị tiên lượng (AUC)
với các nghiên cứu khác được thể hiện ở Bảng 7.

Bảng 7: So sánh tỷ lệ hạ Natri máu và giá trị tiên lượng (AUC)
với các nghiên cứu khác

Đặc biệt, giá trị tiên lượng của nồng độ natri máu trong nghiên cứu này (AUC = 0,854) là khá tốt, tương đương và có phần cao hơn một số nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Phan Nguyên Dương và cộng sự (AUC = 0,799) [7] và Lê Nhật Thảo (AUC = 0,727) [10]. Việc nhận diện sớm các bệnh nhân nguy cơ cao này cho phép các bác sĩ lâm sàng áp dụng chiến lược điều trị tích cực hơn, tối ưu hóa các trụ cột điều trị theo khuyến cáo hiện hành của ESC và AHA/ACC/HFSA [3, 13], nhằm cải thiện tiên lượng cho người bệnh.

Hạn chế của nghiên cứu: Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ (n=44) và chỉ thực hiện tại một trung tâm là hạn chế chính. Do đó, việc phân tích hồi quy đa biến để khẳng định tính độc lập hoàn toàn của natri máu so với các yếu tố khác chưa thực hiện được triệt để. Tuy nhiên, với giá trị AUC cao, đây vẫn là một chỉ dấu đơn biến mạnh và dễ áp dụng trên lâm sàng.

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 44 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, chúng tôi rút ra các kết luận sau: Hạ natri máu là một phát hiện phổ biến (45,5%) ở bệnh nhân HFrEF nhập viện, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi và suy tim nặng. Nồng độ natri máu lúc nhập viện có mối tương quan nghịch chặt chẽ với mức độ nặng của suy tim (thể hiện qua phân độ NYHA, nồng độ NT-proBNP) và thời gian nằm viện. Nồng độ natri máu là một chỉ dấu có giá trị tiên lượng tốt đối với kết cục điều trị nội trú. Với điểm cắt 129,9 mmol/l, nồng độ natri máu có thể giúp xác định sớm những bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến nặng.

Từ những kết quả trên, chúng tôi kiến nghị cần chú trọng kiểm tra và theo dõi nồng độ natri máu một cách thường quy ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm để có chiến lược điều trị tích cực hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Tuyên bố về xung đột lợi ích:

Tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo.

Tuyên bố về y đức: Nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa học Công nghệ Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - CuBa Đồng Hới chấp thuận. Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ và đồng ý tự nguyện. Mọi thông tin cá nhân của người bệnh được bảo mật.