I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương vùng cổ bàn tay là dạng tổn thương thường gặp, chiếm tới 50% trong số trường hợp bị bỏng [1]. Đặc biệt tỷ lệ này rất hay gặp ở lứa tuổi lao động từ 18 đến 50 tuổi gây ảnh hưởng lớn đến sự khỏe và khả năng lao động, làm việc của người bệnh [1]. Để che phủ các tổn khuyết vùng cổ bàn tay, phương pháp ghép da vẫn còn rất phổ biến tuy phương pháp này có một số hạn chế như hình thành tổ chức sẹo ảnh hưởng đến vận động, chức năng của cổ tay. Các vạt tại chỗ như vạt cẳng tay trụ, vạt cẳng tay quay dùng che phủ các tổn khuyết bàn tay và cẳng tay rất tiện lợi, nhưng phải hy sinh các mạch máu lớn và để lại sẹo xấu ở chi trên. Các vạt da vi phẫu tự do như vạt tự do đùi trước ngoài, vạt bẹn tự do [2]. Tuy có nhiều ưu điểm song kỹ thuật phức tạp và yêu cầu trình độ của phẫu thuật viên cũng như phương tiện y học chuyên biệt. Các vạt từ xa như vạt ngẫu nhiên ở vùng bụng, vạt kiểu Ý, vạt bẹn là những vạt kinh điển dùng để che phủ tổn khuyết bàn tay, tuy nhiên thời gian cố định tay lâu, vạt dầy lên thẩm mỹ kém [2, 3]. Nghiên cứu này được đăt ra nhằm khắc phục các nhược điểm nêu trên của vạt da tay- bụng kinh điển.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

11 bệnh nhân có tổn thương vùng cổ bàn tay do di chứng bỏng vào trung tâm Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và tái tạo, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác điều trị từ tháng 08 năm 2023 đến tháng 08 năm 2024.

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân di chứng bỏng nặng vùng cổ bàn tay, lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh. Tổn thương không thể che phủ bằng các vạt tại chỗ hoặc lân cận. Bệnh nhân đủ sức khỏe để tham gia phẫu thuật. Bệnh nhân đồng ý tham gia phẫu thuật.

Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm cẳng bàn tay không do bỏng hoặc có thể sử dụng các phương pháp tạo hình tại chỗ để che phủ. Các bệnh nhân không đủ sức khoẻ đảm bảo phẫu thuật đại phẫu. Bệnh nhân không đồng ý hợp tác theo dõi và điều trị.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện. Bệnh nhân sẽ trải qua hai lần phẫu thuật với quy trình nghiên cứu như sau:

Đánh giá trước phẫu thuật: Trước tiên tiến hành khám đánh giá tổng thể toàn trạng và tình trạng tổn thương tại chỗ vùng cổ bàn tay. Xác định phương pháp phẫu thuật và vùng cho vạt, vẽ thiết kế vạt da.

Quy trình phẫu thuật lần 1:

Xử lý tổn thương: Tiến hành cắt lọc tổ chức vùng tổn thương (hoại tử, sẹo…) đến mô lành, cố gắng cắt lọc hết tổ chức hoại tử (mô mềm, gân, cơ…), lấy sạch tổ chức viêm. Đo kích thước tổn khuyết, từ đó xác định chính xác kích thước của vạt da cần tạo hình.

Hình 1: Tổn thương vùng cổ tay sau bỏng điện cao thế: Tổn thương vùng cổ tay sau bỏng điện cao thế: lộ gân, lộ xương trụ; Tổn thương đã được tiến hành cắt lọc, làm sạch tổ chức hoại tử, gân chết, làm sạch mô xương, đục 1 phần xương hoại tử

Tại vùng lấy vạt: Vạt được thiết kế sử dụng nhánh xuyên da cùng bên hay đối bên với tay bị tổn thương (mốc phân chia là đường giữa) tùy thuộc vào mức độ thoải mái của tay khi đặt ở vùng bụng. Hình dạng và kích thước của vạt được thiết kế phù hợp với hình dạng và kích thước của tổn khuyết vùng cổ bàn tay. Dùng que hút mỡ có đường kính trong 5mm tiến hành hút tổ chức mỡ dưới da để làm mỏng vạt. Phẫu tích vạt da từ xa đến gần và nâng vạt, giữ lại cuống mạch liền chứa nhánh xuyên nuôi vạt. Tiến hành chuyển vạt, đưa vùng bị tổn thương khớp vào vị trí vạt da, khâu cố định và khâu vạt, đặt dẫn lưu dưới vạt để theo dõi tình trạng chảy máu, đóng vết mổ. Cố định cẳng tay bệnh nhân vào cổ, thân cùng bên bằng băng cuộn trong vòng 24 giờ đầu sau mổ. Vùng lấy vạt được khâu kín.

Hình 2: Thiết kế và phẫu tích vạt da DIEP mỏng: Thiết kế DIEP cuống liền có hút mỡ đầu xa; Vạt da DIEP mỏng hút mỡ đầu xa và phẫu tích cuống mạch

Chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật lần 1:

Theo dõi tình trạng vùng mổ thông qua tình trạng sống của vạt, tình trạng liền vết thương vùng mép vạt, tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng dẫn lưu…Thay băng chăm sóc vết mổ tại chỗ. Tiến hành kẹp cuống vạt để đánh giá khả năng tái tuần hoàn hóa từ các mô xung quanh. Kẹp cuống vạt được tiến hành sớm nhất vào thời điểm ngày thứ 7 sau mổ.

Kẹp cuống vạt: kẹp cuống vạt 2 lần cách nhau 2 ngày, lần 1 kẹp cuống vạt 45’ (thời gian garô an toàn cho phép theo kinh điển). Lần 2 kẹp cuống vạt ≥ 2 giờ nếu tình trạng vạt cho phép (nguồn cấp máu từ nền ghép vẫn bảo đảm bảo: vạt không bị đe dọa hoại tử), vạt sẽ được chỉ định cắt cuống sau 24 giờ.

Hình 3: Cố định vạt DIEP và theo dõi sau phẫu thuật lần 1: Cố định vạt DIEP mỏng; Vạt sau phẫu thuật lần 1

Quy trình phẫu thuật lần 2: Tiến hành phẫu thuật cắt cuống vạt, xử lý lại vùng cho vạt đảm bảo nhanh liền vết thương, vạt da được tiến hành cắt lọc vùng sát cuống, khâu che phủ tổn khuyết.

Theo dõi và đánh giá kết quả: Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá dựa trên các tiêu chí: hiệu quả che phủ, sự hồi phục về chức năng và thẩm mỹ của chi thể. Đánh giá kết quả về chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng. Áp dụng cách đánh giá của Nguyễn Trọng Luyện năm 2018 [4].

Tiêu chí đánh giá bao gồm: Tốt: Vạt mềm mại, màu sắc hòa đồng với da lành, sẹo tốt liền với mặt da. Vùng cho vạt liền kỳ đầu. Trung bình: Vạt kém mềm mại, sẹo quanh vạt còn xơ cứng, hạn chế vận động. Vùng cho vạt toác vết mổ, phải xử trí lại tổn thương mới đảm bảo liền vết thương. Kém: Vạt xơ cứng, di động kém, màu sắc không hòa đồng với da xung quanh, sẹo quanh vạt lồi hay phì đại, co rút tái phát. Vùng cho vạt hình thành vết thương lâu liền hoặc tổ chức sẹo lồi.

2.3. Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được thu thập và nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2016. Sau đó được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 22.0. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), các biến định tính được trình bày bằng tần số và tỷ lệ phần trăm.

III. KẾT QUẢ

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 11 bệnh nhân di chứng bỏng nặng vùng cổ bàn tay, tuổi từ 18 đến 47 (trung bình 32.7 tuổi), 10 nam, 01 nữ, sử dụng vạt cuống liền nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu “mỏng”. Các kết quả nghiên cứu bao gồm:

Đặc điểm tổn thương:

- Nguyên nhân: 8/11 trường hợp do bỏng điện cao thế vùng cổ bàn tay (72,73%), 3 trường hợp do bỏng lửa (27,27%).

- Hình thái và độ sâu tổn thương: Tất cả các bệnh nhân đều có tổn khuyết vùng cổ tay sâu tới hệ thống các gân gấp, hoại tử phải cắt bỏ gân. Tuy tổn thương khu trú diện tích nhỏ và xung quanh đã được ghép da mỏng tự thân xong tổ chức gân xương bị lộ vẫn tiếp tục hoại tử, da ghép xung quanh dễ bị trợt loét, viêm nhiễm.

- Kích thước tổn thương: sau cắt lọc, kích thước tổn thương từ 8x5cm tới 16x12cm

Đặc điểm vạt da: Các vạt da cuống liền được thiết kế dựa trên nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu, kích thước vạt da từ 10x7cm tới 20x15cm, các vạt đều thiết kế dạng vạt da cuống hẹp, chiều rộng cuống 5cm. Vùng cho vạt được khâu kín kỳ đầu. Độ dày vạt da trước hút mỡ trung bình 35.6 ± 4.27cm (28-41cm), sau hút mỡ trung bình 10.9 ±1.66cm (8-13cm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05.

Thời gian kẹp cuống vạt: Thời gian kẹp cuống vạt sớm nhất là 7 ngày sau phẫu thuật lần 1, muộn nhất là 15 ngày, trung bình là 12,07± 3.19 ngày. Khoảng cách thời gian giữa 2 lần phẫu thuật sớm nhất là 10 ngày, muộn nhất là 18 ngày, trung bình là 15,17± 4,71 ngày.

Đánh giá kết quả: Tất cả các trường hợp sau mổ 2 lần vạt đều sống hoàn toàn, vết mổ liền tốt. Kết quả sau mổ: về mặt hình thái, các vạt đều đảm bảo che phủ tốt tổ chức gân xương bị lộ, phù hợp về độ dày, hình thể và màu sắc đối với vùng cổ bàn tay. Về mặt chức năng: Tất cả 11 trường hợp đều có sự cải thiện chức năng cổ tay, đặc biệt là chức năng phía đối diện do đã giải phóng được tổ chức sẹo co kéo. Kết quả theo dõi ở thời điểm 3 tháng sau mổ: Tốt: 9/11 (81,82%), trung bình: 2/11 (18,18%). Kết quả theo dõi sau 6 tháng: Tốt: 9/10 (90%), trung bình: 1/10 (10%).

Hình 4: Kết quả sau phẫu thuật: Kết quả sau 3 tháng; Kết quả sau 6 tháng

IV. BÀN LUẬN

4.1. Điều trị tổn thương vùng cổ bàn tay do di chứng bỏng

Tổn thương vùng cổ bàn tay sau khi cắt lọc sẽ rất dễ gây lộ hệ thống gân, xương phía dưới, tình trạng viêm hoại tử gân kéo dài có thể khiến phải cắt bỏ các mô gân hoại tử cũng như ảnh hưởng đến khả năng trượt của các gân lân cận trong đảm bảo chức năng bàn tay [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân (11 trường hợp) đều có tổn thương lộ các gân gấp, viêm gân hoại tử khiến phải cắt lọc khá nhiều mô gân khi xử lý dạng tổn thương này. Các tổn thương vùng cổ bàn tay có thể được che phủ dễ dàng bằng các vạt lân cận lấy từ cẳng tay dựa trên các nhánh xuyên nuôi da của động mạch quay hoặc động mạch trụ [5]. Tuy vậy, trong nghiên cứu này, các bệnh nhân tổn thương xung quanh tổn thương tuy đã được ghép da mỏng nhưng có kích thước rộng và đều không thể sử dụng được các vạt da lân cận do nhánh xuyên nuôi da đã bị tổn thương do bỏng.

Việc sử dụng các vạt da từ xa để che phủ tổn thương vùng cổ bàn tay đã được nhắc đến tương đối phổ biến trong y văn [2, 6]. Các vạt từ xa dạng tự do tương đối linh động về thiết kế và sử dụng song lại yêu cầu cần có các phương tiện chuyên biệt và phẫu thuật viên có kinh nghiệm và kỹ năng vi phẫu thuật. Một số vạt da tự do thường được sử dụng như vạt da cân đùi trước ngoài, vạt bẹn… [6]. Chính vì vậy, các vạt từ xa cuống liền, vẫn là phương pháp kinh điển và hiệu quả.

Vùng bụng luôn là ưu tiên hàng đầu khi sử dụng vạt từ xa cuống liền che phủ tổn khuyết vùng cổ bàn tay [5, 7] bởi vì: Có diện tích da phong phú, là chất liệu tốt để tạo hình; Được cấp máu tốt và có tính đối xứng hai bên nên có thể thiết kế nhiều dạng vạt khác nhau, đặc biệt là các vạt dạng ngẫu nhiên luôn được lựa chọn do tính tiện dụng và đơn giản; Giúp tay để ở thế thoải mái, khép nách nên có thể duy trì cố định trong thời gian dài (3 tuần); Tiện chăm sóc, thay băng, quan sát diễn biến của vùng phẫu thuật; Vùng lấy vạt có thể được khâu kín dễ dàng, sẹo không ở vị trí hở gây mất thẩm mỹ.

Tuy vậy, vẫn còn một số nhược điểm cố hữu khi sử dụng dạng vạt này như: vạt khá dày do lớp mỡ vùng bụng dày, thời gian cắt cuống dài (3 tuần).

4.2. Một số ưu điểm của vạt da cuống liền nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu “mỏng”

Giảm độ dày của vạt da: Hút mỡ giúp làm giảm thể tích phần xa của vạt nhưng vẫn duy trì cấu trúc vi tuần hoàn cấp máu cho các lớp của vạt da [1, 7]. Hyakusoku và cộng sự năm 1994 [8] khi tiến hành nghiên cứu cách thức làm mỏng vạt bằng cách cắt bớt phần mô mỡ dưới da nhưng vẫn giữ lại một lớp mỡ mỏng để đảm bảo tính toàn vẹn của hệ thống mạng mạch dưới da (subdermal plexus) cũng có cùng nhận xét việc giảm thể tích mô mỡ đầu xa của vạt giúp giảm gánh nặng cho hệ thống vi tuần hoàn, từ đó góp phần tăng cường nuôi dưỡng cho các mô còn lại ở vùng đầu xa của vạt.

Kết quả các bệnh nhân của chúng tôi cũng nhận thấy rằng hiệu quả về mặt thẩm mỹ tốt hơn so với sử dụng vạt không có hút mỡ. Vùng cho vạt được khâu kín kỳ đầu. Độ dày vạt da trước hút mỡ trung bình 35.6 ± 4.27cm, sau hút mỡ trung bình 10.9 ±1.66cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Điều này chứng tỏ vai trò của kỹ thuật hút mỡ làm mỏng vạt nhằm tạo ra chất liệu tạo hình mới đảm bảo hiệu quả về mặt hình thái và thẩm mỹ.

Tăng tính linh hoạt trong thiết kế và sử dụng vạt: Chính vì tính phong phú của nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nên có thể dễ dàng lựa chọn một nhánh xuyên để thiết kế vạt chỉ bằng cách sử dụng siêu âm Doppler cầm tay để dò tín hiệu mạch máu. Hơn nữa, có thể thay đổi linh hoạt hướng thiết kế nhánh xuyên để đảm bảo tính tiện lợi cho tay bị tổn thương khi đặt vào vùng da bụng [9, 10]. Khi một nhánh xuyên được lựa chọn bị tổn thương có thể dễ dàng thay đổi sang nhánh xuyên khác lân cận ngay trong phẫu thuật. Do tính đối xứng của vạt nên các nhánh xuyên có thể chi phối cấp máu cho vùng vạt rộng lớn không chỉ ở một bên của cơ thể. Điều này giúp cho việc thiết kế vạt được dễ dàng và thuận lợi.

Giảm thời gian điều trị bằng cách kẹp cuống vạt sớm: Để bảo đảm vạt sẽ sống tốt sau cắt cuống, chỉ được cắt cuống vạt sau khi kẹp cuống mà tình trạng cấp máu cho vạt vẫn bảo đảm tốt (vạt không bị thiếu máu tái nhợt hay ứ máu gây xung huyết), có thể cắt cuống vạt sau 24 giờ sau khi kiểm tra sự cấp máu từ nền ghép cho kết quả tốt [1, 4].

Áp dụng kỹ thuật vạt Delay để rút ngắn thời gian cắt cuống vạt. Để kích thích tăng sinh mạch máu và tăng tưới máu từ nền nhận lên vạt nhằm rút ngắn thời gian cắt cuống vạt, chúng tôi tạo sự thiếu máu chủ động tạm thời cho vạt bằng cách kẹp cuống vạt 2 lần cách nhau 2 ngày, lần 1 kẹp cuống vạt 45’ (thời gian garô an toàn cho phép theo kinh điển) để kích thích tăng sinh mạch máu từ nền ghép lên vạt mà vẫn bảo đảm an toàn cho vạt. Lần 2 kẹp cuống vạt trên 2 giờ nếu tình trạng vạt cho phép (nguồn cấp máu từ nền ghép vẫn bảo đảm bảo: vạt không bị đe dọa hoại tử), vạt sẽ được chỉ định cắt cuống sau 24 giờ [5]. Ở đây có 2 tình huống xảy ra khi kẹp cuống lần 2:

- Nếu vạt được cấp máu đầy đủ: Vạt hồng, ấm, không có rối loạn tuần hoàn mao mạch (da vạt nổi bông, tím, tái…). Test kiểm tra cấp máu có kết quả tốt (ấn ngón tay lên vạt, buông ngón tay ra vạt hồng lại ngay). Vạt có thể được cắt cuống sau 24 giờ.

- Nếu vạt không được cấp máu đầy đủ: Vạt tái nhợt, tím hay nổi bông. Sờ vạt thấy lạnh. Test ấn ngón tay tuần hoàn tái lập chậm > 7 giây. Thì không được cắt cuống và 2 ngày sau kiểm tra lại, nếu xác định vạt được cấp máu tốt thì mới được cắt cuống sau 24 giờ.

Riêng ở nghiên cứu này, dựa trên nguyên tắc cấp máu của các vạt Delay và thủ thuật làm mỏng vạt, thời gian kẹp cuống vạt sớm nhất là 7 ngày sau phẫu thuật lần 1, muộn nhất là 15 ngày, trung bình là 12,07± 3,19 ngày. Khoảng cách thời gian giữa 2 lần phẫu thuật sớm nhất là 10 ngày, muộn nhất là 18 ngày, trung bình là 15,17± 4,71 ngày. Thời gian này giảm đáng kể so với thời gian cắt cuống kinh điển (3 tuần).

V. KẾT LUẬN

Vạt da cuống liền nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu “mỏng” với các cải tiến kỹ thuật phù hợp là một chất liệu tạo hình hữu dụng trong tạo hình tổn thương lộ gân xương vùng cổ bàn tay.

Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu đã được thực hiện theo đúng các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Tất cả bệnh nhân tham gia đều được giải thích rõ về mục tiêu, phương pháp nghiên cứu, lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra trong quá trình điều trị. Sự tham gia của bệnh nhân là hoàn toàn tự nguyện và có ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu đã được sự chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học – Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác.

Tuyên bố về xung đột lợi ích: Tác giả cam kết không có xung đột lợi ích nào liên quan đến nghiên cứu này. Không có sự tài trợ, hỗ trợ tài chính hoặc ảnh hưởng từ bất kỳ tổ chức hay cá nhân nào có thể làm sai lệch kết quả và nội dung của nghiên cứu.