I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 làm tăng 2 – 4 lần nguy cơ biến cố tim mạch, trong đó nhồi máu cơ tim (NMCT) là nguyên nhân tử vong hàng đầu. Việc phát hiện các yếu tố nguy cơ của NMCT góp phần cải thiện cả việc điều trị và phòng ngừa biến cố này. Bệnh nhân (BN) ĐTĐ thường mắc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm tăng đường huyết, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và gần đây tăng khối mỡ đang được quan tâm nhiều hơn.

Có hai loại mô mỡ được tìm thấy ở động vật có vú, bao gồm mô mỡ nâu và trắng. Mô mỡ nâu sinh nhiệt thông qua oxy hóa acid béo. Mô mỡ trắng dự trữ triglycerid và cung cấp acid béo cho cơ thể khi thiếu năng lượng. Ngày nay, mô mỡ trắng được xem là cơ quan quan trọng liên quan đến cân bằng nội môi năng lượng và đóng vai trò như một cơ quan nội tiết, tổng hợp ra nhiều hormon, được gọi chung là adipokine.

Trong số các adipokines, adiponectin có thể chống lại đề kháng insulin, viêm và xơ vữa động mạch. Đã có nhiều nghiên cứu (NC) phân tích mối liên quan của nó với nguy cơ ĐTĐ típ 2 và biến cố tim mạch, nhưng kết quả các NC này không nhất quán. Tại Việt Nam, gánh nặng của ĐTĐ típ 2 và NMCT cấp vẫn còn rất lớn, ước tính có 4 triệu BN ĐTĐ típ 2 trong độ tuổi 20–79, và ĐTĐ típ 2 chiếm 21% số BN nhập viện vì NMCT cấp [1], nhưng vẫn chưa có NC về adiponectin ở BN ĐTĐ típ 2 nhập viện vì NMCT cấp. Việc thực hiện NC sẽ làm sáng tỏ vai trò của adiponectin trong NMCT cấp, mở ra hướng điều trị và phòng ngừa biến chứng này ở BN ĐTĐ tại Việt Nam. NC của chúng tôi được tiến hành nhằm mục tiêu xác định nồng độ adiponectin máu và mối tương quan của nó với các đặc điểm của BN ĐTĐ típ 2 nhập viện vì NMCT cấp.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

NC cắt ngang mô tả, từ tháng 03/2023 đến tháng 06/2024 tại khoa Tim mạch can thiệp, bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.

2.2. Đối tượng tham gia nghiên cứu

Sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp. Tiêu chuẩn chọn lựa: Từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán ĐTĐ típ 2, và nhập viện vì NMCT cấp. Tiêu chuẩn loại trừ: Mang thai, đang nhiễm trùng nặng (do ảnh hưởng đến nồng độ adiponectin), không đồng ý tham gia NC.

Công thức tính cỡ mẫu cho phân tích hệ số tương quan Pearson (r) của Cohen:

n=[(Z_α/2​+Z_β​)²]/{0,5×ln[(1+r)/(1−r)]}²+3

Z_α/2​: giá trị phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa (α=0,05), thì Z_α/2=1,96; Z_β​: giá trị phân phối chuẩn ứng với công suất thống kê (1−β), β=0,20 thì Z_β=0,84; r: hệ số tương quan giả định từ các NC trước. Để phát hiện các tương quan yếu (0,2 – 0,3), cỡ mẫu được chọn là 90 – 200.

2.3. Định nghĩa biến số

Xác định NMCT cấp theo định nghĩa toàn cầu lần 4 của ESC/ACC/AHA/WHF [2] (2018): Tăng và/hoặc giảm giá trị Troponin tim với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 của cận trên khoảng tham chiếu và ít nhất một trong các yếu tố sau: (1) Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim; (2) Thay đổi ECG của thiếu máu cục bộ cơ tim mới (thay đổi ST-T hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện); (3) Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG; (4) Chứng cứ hình ảnh rối loạn vận động vùng mới xuất hiện trên siêu âm tim; (5) Xác định huyết khối trong lòng động mạch vành bằng chụp mạch vành cản quang.

Biến độc lập: Nồng độ adiponectin máu. Sử dụng mẫu huyết thanh tách ra từ máu toàn phần ngay sau khi thu thập, lưu trữ ở nhiệt độ -20^oC trước khi phân tích. Phương pháp LETIA (Latex Enhanced Immunoturbidimetric: Đo độ đục miễn dịch tăng cường latex) của hãng Diazyme tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic TPHCM. Adiponectin trong mẫu liên kết với kháng thể đặc hiệu chống adiponectin được phủ lên các hạt latex, gây ra hiện tượng ngưng kết. Độ đục do ngưng kết tỷ lệ thuận với lượng adiponectin có trong mẫu. Máy sẽ tính toán nồng độ adiponectin thông qua đường chuẩn 6 điểm. Độ lặp lại: Đánh giá theo hướng dẫn CLSI EP5-A2, dao động từ 3,6% đến 8,5% tùy vào mức nồng độ adiponectin trong mẫu. Độ chính xác: Hệ số tương quan rất cao (r = 0,9593), với độ dốc là 0,9902 và điểm giao cắt -0,4449 khi so với các xét nghiệm adiponectin thương mại khác. Phạm vi tuyến tính: 1,12 đến 40 µg/mL, giới hạn phát hiện là 0,27 µg/mL và giới hạn định lượng là 1,12 µg/mL. Khoảng tham chiếu của adiponectin tùy thuộc BMI: Nam 4-26, nữ 5-37 μg/mL (BMI < 25), nam 4-20, nữ 5-28 μg/mL (BMI 25-30), nam 2-20, nữ 4-22 μg/mL (BMI > 30).

Biến phụ thuộc: Đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới, thời gian ĐTĐ, tiền căn ĐTĐ trong gia đình, tiền căn tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, hút thuốc lá, uống rượu bia, hoạt động thể lực, BMI, chỉ số eo-hông, huyết áp) và cận lâm sàng thực hiện khi đói (glucose, HbA1c, cholesterol toàn phần, HDLc, LDLc, triglycerides, chức năng thận, NT-proBNP, phân suất tống máu đo bằng phương pháp Simpson).

2.4. Phương pháp phân tích thống kê

Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 17.0. Biến định tính trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm. Biến định lượng phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Biến định lượng không phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị. Phép kiểm Chi bình phương so sánh tỷ lệ giữa các nhóm, phép kiểm t-test và Mann – Whitney so sánh kết quả trung bình giữa các nhóm. Đánh giá hệ số tương quan r giữa adiponectin và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: p < 0,05.

2.5. Y đức

NC quan sát, không ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị, xét nghiệm 3 mL máu ngoại biên, kinh phí do NC viên chi trả. Thông tin của BN liên quan đến quy trình thực hiện NC đều được bảo mật. Đề cương NC được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong NC y sinh học Đại học Y Dược TPHCM (Số 183/HĐĐĐ-ĐHYD) 16/02/2023.

III. KẾT QUẢ

Tổng cộng có 275 BN, tuổi trung bình 67, nam và nữ gần tương đương. Thời gian ĐTĐ 6 năm, 46,9% có tiền căn gia đình mắc ĐTĐ, hút thuốc lá 34,2%. Tỷ lệ tăng huyết áp và rối loạn lipid máu rất cao, nhiều BN có tiền căn bệnh tim mạch xơ vữa. Chỉ số nhân trắc phản ánh tình trạng thừa cân và béo phì trung tâm. Xét nghiệm máu gợi ý kiểm soát đường huyết và lipid máu kém (Bảng 1). Phần lớn BN ĐTĐ típ 2 nhập viện vì NMCT cấp có mức adiponectin không bị suy giảm nghiêm trọng, tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ đáng kể có nồng độ adiponectin thấp (Bảng 2). Adiponectin máu tương quan thuận với tuổi, thời gian ĐTĐ và NT-proBNP; tương quan nghịch với BMI, cholesterol toàn phần, LDLc, triglycerid, eGFR và phân suất tống máu. Adiponectin ở BN nữ cao hơn nam và người không uống rượu bia cao hơn người có uống. Các yếu tố khác không có mối tương quan ý nghĩa với adiponectin (Bảng 3).

Bảng 1: Đặc điểm cơ bản

Bảng 2: Nồng độ adiponectin máu của dân số nghiên cứu

Bảng 3: Mối tương quan giữa nồng độ adiponectin máu và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng

IV. BÀN LUẬN

Trong khi nhiều NC quốc tế đã khảo sát nồng độ adiponectin máu ở BN ĐTĐ típ 2 có bệnh mạch vành nói chung và NMCT cấp nói riêng, NC của chúng tôi là một trong những NC đầu tiên tại Việt Nam xác định nồng độ protein này ở thời điểm BN nhập viện vì NMCT cấp, đồng thời đánh giá mối tương quan với một số yếu tố thường gặp.

4.1. Đặc điểm cơ bản

Tỷ lệ nam giới trong NC của chúng tôi là 56%, tương đồng với những NC thực hiện trên BN NMCT cấp, như Phạm Nguyễn Phi Khanh [3] (78,8%), Nguyễn Ngọc Toàn [4] (70,6%), Nguyễn Thượng Nghĩa [1] (73,4%), Nguyễn Văn Tân [5] (68%), Trần Công Duy [6] (70%), và Huỳnh Kim Phượng [7] (63,3%).

Tỷ lệ tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trong NC của chúng tôi (86,7% và 97,1%) khá cao so với các NC khác, chẳng hạn như 61,5% và 19,8% (Phạm Nguyễn Phi Khanh [3]), 31,7% và 5,5% (Nguyễn Thượng Nghĩa [1]), 80% và 53,3% (Trần Công Duy [6]), 70,3% và 75% (Huỳnh Kim Phượng [7]). Có thể thấy đây là các yếu tố nguy cơ phổ biến ở BN ĐTĐ, đặc biệt ở những người lớn tuổi và có NMCT cấp.

Trong NC của chúng tôi, tỷ lệ hút thuốc lá là 34,2%. Tỷ lệ này trong các NC khá dao động, như 28,8% – 41,1% (Nguyễn Văn Tân [5]), 60,0 – 66,7% (Trần Công Duy [6]), có thể do sự khác biệt về nhóm tuổi và giới tính.

4.2. Nồng độ adiponectin máu

Trong NC của chúng tôi, adiponectin ở BN NMCT là 8,9 (5,7 - 13,3) μg/mL, tương đồng với NC Hatano [8] (2009): 7,6 (5,0 – 12,2), và Antonopoulos[9] (2013): 9,8 (6,8–16,2).

Trong NC của Fajkić [10], adiponectin tương quan nghịch với bệnh mạch vành và tử vong do nguyên nhân tim mạch ở nữ BN ĐTĐ típ 2. Tuy nhiên, NC của Chen [11] lại cho thấy adiponectin chỉ có thể là một dấu ấn sinh học của nguy cơ chứ không phải yếu tố nguy cơ nhân quả trực tiếp.

Điều thú vị trong NC của chúng tôi là đa số BN có adiponectin máu ở ngưỡng bình thường, thậm chí có 5,8% BN nằm ở ngưỡng adiponectin tăng theo BMI. Adiponectin là một hormon có tác dụng chống viêm, xơ vữa động mạch và đề kháng insulin. Nó được đào thải chủ yếu qua gan và một phần qua thận, thời gian bán hủy 75 phút [12]. Thông thường, mức adiponectin thấp liên quan đến tăng nguy cơ các bệnh tim mạch, bao gồm NMCT. Mặc dù adiponectin thường được xem là yếu tố bảo vệ, một hiện tượng gọi là “adiponectin paradox” hay “tác dụng nghịch lý của adiponectin” [12] đã được ghi nhận trong các tình huống bệnh nặng. Ở những BN mắc bệnh mạch vành tiến triển, suy tim hoặc suy thận, mức adiponectin có thể tăng cao hơn như một cơ chế bù trừ. Tuy nhiên, trong những trường hợp này, adiponectin cao không có tác dụng bảo vệ và thậm chí còn chỉ ra sự giảm chức năng sinh lý của adiponectin. Chẳng hạn, trong một NC ở các BN NMCT ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tiên phát, nồng độ adiponectin lúc nhập viện cao hơn có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân khi theo dõi 5 năm, nhưng mối liên quan này sẽ mất, khi khử các yếu tố gây nhiễu như NT-proBNP, thiếu cơ và sụt cân [13]. Trong một NC quan sát thực hiện tại Copenhagen [14], trên 28783 người, với 2301 ca NMCT, có mối liên quan hình chữ U giữa adiponectin máu và NMCT, đặc biệt những BN tăng NT-proBNP cũng gia tăng adiponectin máu. Cụ thể, NT-proBNP tăng gấp đôi có liên quan đến nồng độ adiponectin tăng 11,4% [15].

Trong NC chúng tôi, BN NMCT giảm chức năng thận, tăng NT-proBNP có thể là nguyên nhân dẫn đến tăng nồng độ adiponectin máu. Trong NC của Krasnodębski [16] (2011), nồng độ adiponectin giảm xuống sau NMCT, với adiponectin ngày 21 thấp hơn đáng kể so với ngày 5 (6,0 µg/mL so với 6,7 µg/mL, p = 0,02)​.

4.3. Mối tương quan với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Trong NC của chúng tôi, adiponectin tương quan thuận với tuổi, thời gian ĐTĐ, NT-proBNP, và tương quan nghịch với BMI, cholesterol, LDLc, triglycerid, glucose, eGFR, phân suất tống máu. Nồng độ adiponectin máu có xu hướng cao hơn ở nữ so với nam, thời gian ĐTĐ lâu năm, uống rượu bia, huyết áp cao hơn và đường huyết thấp hơn. Hình 1a, 1b, 1c minh họa ảnh hưởng của BMI, eGFR và NT-proBNP đối với nồng độ adiponectin máu.

Hình 1: Ảnh hưởng của BMI (a), eGFR (b) và NT-proBNP (c) đối với nồng độ adiponectin máu

Kết quả này tương đồng với NC Krasnodębski [16], trong đó adiponectin tương quan nghịch với vòng eo và BMI. NC của Schrieks [17] cho thấy adiponectin máu tương quan thuận với tuổi, thời gian ĐTĐ và ở nữ cao hơn nam. Đối với NC của Hatano [8], adiponectin tương quan nghịch với BMI, triglyceride và cholesterol toàn phần ở BN NMCT.

Mặc dù NC của chúng tôi không khảo sát trực tiếp chế độ ăn, nhưng nồng độ adiponectin tương quan nghịch với các chỉ số lipid máu cho thấy chế độ ăn giàu chất béo có thể làm giảm nồng độ adiponectin, đồng nghĩa với tăng nguy cơ bệnh tim mạch​. Dữ liệu của NC này cũng chỉ ra rằng BN không uống rượu bia có nồng độ adiponectin cao hơn nhóm có uống, gợi ý thói quen uống rượu có thể làm giảm adiponectin, và làm tăng nguy cơ tim mạch​.

Như vậy, adiponectin có tiềm năng trở thành một dấu ấn sinh học dự đoán nguy cơ NMCT, nhưng cần thêm các NC sâu hơn để xác định tính khả thi và hiệu quả trên lâm sàng. Việc theo dõi adiponectin và các chỉ số NT-proBNP, cholesterol, HbA1c có thể cung cấp một bức tranh toàn diện hơn về nguy cơ tim mạch của BN.

4.4. Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu này tồn tại một số hạn chế: (1) Chưa phân tích các yếu tố lối sống (chế độ ăn, mức độ vận động) và thuốc sử dụng có thể ảnh hưởng đến adiponectin và nguy cơ NMCT. (2) Quần thể NC tập trung tại một trung tâm, có thể dẫn đến sai lệch chọn mẫu. (3) NC cắt ngang không thể đánh giá các biến cố lâm sàng lâu dài. (4) Chỉ đo nồng độ adiponectin một lần nên thiếu cơ sở để so sánh mức độ thay đổi adiponectin theo thời gian.

V. KẾT LUẬN

Ở BN ĐTĐ típ 2 nhập viện vì NMCT cấp, nồng độ adiponectin là 8,9 (5,7 - 13,3) µg/mL, và có tương quan với tuổi, thời gian ĐTĐ, lipid máu, chức năng thận và tim. Việc theo dõi adiponectin có thể trở thành một phương pháp bổ sung hữu ích trong đánh giá nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ típ 2. Để làm rõ hơn ý nghĩa tiên lượng của adiponectin và trước khi ứng dụng vào thực hành lâm sàng, NC tiếp theo nên theo dõi dọc nồng độ adiponectin trong quá trình điều trị và hồi phục sau NMCT cấp, xác định sự thay đổi của adiponectin theo thời gian và mối quan hệ với các biến cố tim mạch. Ngoài ra, NC can thiệp cần được tiến hành để đánh giá tác động của các phương pháp điều trị đối với nồng độ adiponectin và cải thiện nguy cơ tim mạch.

Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo.