I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mủ màng phổi (VMMP) là tình trạng có mủ trong khoang màng phổi, chủ yếu do viêm phổi, chấn thương ngực hoặc biến chứng sau phẫu thuật [1, 2]. Mặc dù kháng sinh và vắc-xin giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh, nhiều nghiên cứu gần đây ghi nhận số ca VMMP vẫn gia tăng, đặc biệt ở người cao tuổi [3, 4]. Điều trị VMMP bao gồm kháng sinh, dẫn lưu màng phổi và can thiệp ngoại khoa khi có tạo vách hoặc nhu mô phổi không nở [1, 5]. Tuy nhiên, thời điểm can thiệp phẫu thuật tối ưu vẫn còn tranh cãi. Thang điểm phân loại tiên lượng RAPID do Rahman xây dựng nhằm đánh giá mức độ nghiêm trọng của VMMP dựa trên các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đã được chứng minh có khả năng phân tầng nguy cơ bệnh nhân VMMP, giúp dự đoán thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong [6, 7]. Một số nghiên cứu đề xuất RAPID có thể hỗ trợ xác định bệnh nhân có lợi ích từ can thiệp ngoại khoa sớm, nhưng chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam kiểm chứng giả thuyết này. Do đó, nghiên cứu này nhằm (1) đánh giá kết quả điều trị làm sạch và bóc vỏ màng phổi trên bệnh nhân VMMP và (2) xác định mối liên quan giữa phân loại RAPID và kết quả điều trị ngoại khoa VMMP.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu: BN VMMP được phẫu thuật bóc vỏ màng phổi từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2023 tại Khoa Lồng ngực Mạch máu Bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Chẩn đoán xác định VMMP khi thoả một trong hai tiêu chuẩn (1) dịch mủ đại thể qua quan sát bệnh phẩm bằng mắt thường và (2) dịch mủ vi thể qua đếm tế bào dịch màng phổi: > 500 bạch cầu đa nhân trung tính/mm³ [8]. Chỉ định phẫu thuật bóc vỏ màng phổi: dẫn lưu ra mủ đặc, nhiều giả mạc mà phương pháp tưới rửa thất bại và/hoặc người bệnh suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài, sốt cao và dẫn lưu màng phổi kết hợp với sử dụng kháng sinh không hiệu quả.

Tiêu chuẩn loại trừ: có chống chỉ định phẫu thuật (rối loạn đông máu nghiêm trọng, sức khỏe toàn trạng yếu, bệnh lý phổi, phế quản – phổi nặng khiến phổi không nở được sau phẫu thuật bóc vỏ), đã được phẫu thuật trước khi vào viện, mắc bệnh lý ác tính tiến triển hoặc bệnh lý nghiêm trọng ảnh hưởng tiên lượng, thiếu dữ liệu để tính thang điểm RAPID, không đủ hồ sơ nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca.

Biến số nghiên cứu:

Biến số lâm sàng (lý do nhập viện, triệu chứng), Cận lâm sàng (chụp CTscan có cản quang đánh giá ổ dịch, thành dịch, tổn thương nhu mô; kết quả cấy máu, cấy dịch màng phổi).

Phân loại tiên lượng nguy cơ VMMP theo thanh điểm RAPID gồm 5 yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng (Renal, Age, Purulence, Infection source, Dietary), mỗi yếu tố được chấm điểm để tạo ra tổng điểm RAPID, từ đó phân loại BN thành nhóm nguy cơ thấp (0 – 2), trung bình (3 – 4) và cao (5 – 7) [1, 6]:

Bảng 1: Thang điểm RAPID [1, 6]

Phân độ giai đoạn VMMP theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) [2]: giai đoạn I (dịch loãng, pH > 7,2, Glucose >60 mg/dL, LDH < 1000 UI/L, cấy âm tính), giai đoạn II (dịch đặc, pH < 7,2, Glucose < 60 mg/dL, LDH > 1000 UI/L, có thể có vách ngăn, cấy dương tính), giai đoạn III (màng phổi dày, vỏ phổi gây xẹp phổi, xác định qua giải phẫu bệnh/tường trình phẫu thuật)

Thời điểm phẫu thuật theo Hiệp hội Lồng ngực Anh Quốc (British Thoracic Society – BTS) [1]: phẫu thuật sớm ( ≤ 7 ngày), phẫu thuật muộn ( > 7 ngày).

Kết quả phẫu thuật: đánh giá theo Melloni [9] và Nadeem [10] gồm kết quả Tốt (phổi nở hoàn toàn, ít/không còn dịch, không biến chứng), Trung bình (phổi nở >50%, ít dịch, biến chứng nhẹ), Kém (phổi nở <50%, cần đặt lại dẫn lưu, can thiệp lại, tử vong). Kết quả sau 3 tháng gồm tình trạng tái nhập viện và tử vong.

Biến chứng phẫu thuật: ổ mủ tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ, dò khí kéo dài, dò phế quản-phổi, tụ máu màng phổi, suy đa cơ quan.

Phân tích số liệu: Dữ liệu quản lý bằng Excel, Endnote và phân tích bằng Stata 14.2. Biến định tính mô tả bằng tần số, tỷ lệ %; biến định lượng bằng trung bình ± độ lệch chuẩn. Mối liên quan giữa phân loại RAPID và kết quả điều trị trong thời gian nằm viện và sau 3 tháng được kiểm định bằng Fisher và t-test. Ảnh hưởng của thời gian phẫu thuật sớm/muộn đến kết quả điều trị ở nhóm RAPID trung bình-cao được đánh giá bằng Fisher và t-test.

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được xét duyệt bởi Hội đồng Y đức của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh số 241/HĐĐĐ – ĐHYD.

III. KẾT QUẢ

Có 47 trường hợp BN được chẩn đoán VMMP đã phẫu thuật bóc vỏ màng phổi. Tuổi trung bình 52,5 ± 15,2 tuổi, thấp nhất là 16 và cao nhất là 77 tuổi. BN VMMP chủ yếu là nam giới (83,0%) với tỷ lệ nam/nữ là 4,2/1. Chỉ số khối cơ thể cho thấy 23,4 % BN suy dinh dưỡng, 44,7 % cân đối và 31,9 % thừa cân/béo phì (Bảng 2).

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng

CT‑scan cho thấy 40,4 % có đa ổ mủ, 68,1 % dày màng phổi ≥ 5 mm và 42,6 % dấu “màng phổi tách đôi”; 91,5 % kèm xẹp phổi (Bảng 3). Albumin < 27 g/L gặp ở 25,5 % BN; ure > 23 mg/dL ở 63,8 % BN. Cấy dịch màng phổi dương tính 53,2 %, chủ yếu Klebsiella pneumoniae và Streptococcus constellatus (mỗi loại 20,7 %)

Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng

Hơn một nửa BN nhập viện ở giai đoạn III (55,3 %) và 44,7 % ở giai đoạn II. Phân loại RAPID cho thấy 63,8 % BN nhóm nguy cơ trung bình, 19,1 % thấp và 17,0 % cao (Bảng 4).

Bảng 4: Giai đoạn viêm mủ màng phổi và phân loại RAPID

Hầu hết BN được dẫn lưu màng phổi (93,6%) trước phẫu thuật, 3 (6,4%) trường hợp chỉ chọc hút màng phổi mà không dẫn lưu: 2 BN khó dẫn lưu do ít dịch và vị trí nằm sâu, 1 BN chọc hút không ra dịch. Thời điểm phẫu thuật trung bình 8,3 ± 6,2 ngày, nhiều nhất 25 ngày, thấp nhất 3 ngày. 15 BN được phẫu thuật sớm (trong vòng 7 ngày), 32 BN phẫu thuật muộn.

Khi xuất viện, 48,9 % BN đạt kết quả Tốt và 36,2 % Trung bình; sau 3 tháng, tỉ lệ Tốt tăng lên 59,6 % (Biểu đồ 1). Thời gian nằm viện trung bình là 24,5 ± 12,8 ngày, nhiều nhất 66 ngày, thấp nhất 7 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 16,5 ± 11,9 ngày, nhiều nhất 58 ngày, thấp nhất 5 ngày.

Biểu đồ 1: Kết quả phẫu thuật thời điểm xuất viện và sau 3 tháng

Tổng 10 biến chứng (21,3 %) được ghi nhận: suy đa cơ quan/rối loạn huyết động (6,4 %), dò phế quản (4,3 %), ổ mủ tồn dư (4,3 %), nhiễm trùng vết mổ (2,1 %), tổn thương thận cấp (2,1 %) và suy hô hấp (2,1 %). Sáu BN (12,8 %) cần can thiệp lại, gồm 2 bóc vỏ lần hai, 3 mở cửa sổ màng phổi và 1 khâu lỗ dò phế quản (Bảng 5).

Bảng 5: Biến chứng phẫu thuật

Tình trạng dinh dưỡng, albumin máu, nguồn nhiễm và phân loại RAPID liên quan có ý nghĩa thống kê tới phân nhóm kết quả (p < 0,05); giai đoạn bệnh không khác biệt (Bảng 6). BN RAPID thấp có thời gian nằm viện ngắn hơn (12,0 ± 3,5 vs. 27,5 ± 12,5 ngày) và hậu phẫu ngắn hơn (7,9 ± 2,4 vs. 18,5 ± 12,3 ngày) so với nhóm RAPID trung bình–cao (p < 0,05). Tỉ lệ biến chứng và can thiệp lại cao hơn nhưng không đạt mức ý nghĩa (Bảng 7). Ở nhóm RAPID trung bình–cao, phẫu thuật sớm (≤ 7 ngày) giảm rõ rệt biến chứng sau mổ (4,8 % vs. 35,3 %; p = 0,031) so với phẫu thuật muộn, dù thời gian nằm viện và tử vong 3 tháng không khác biệt (Bảng 8).

Bảng 6: Các yếu tố liên quan kết quả điều trị

Bảng 7: Kết quả điều trị trong thời gian nằm viện theo phân độ RAPID

Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện và thời gian hậu phẫu theo phân loại RAPID.

Bảng 8: Kết quả điều trị theo thời điểm phẫu thuật ở nhóm BN nhóm RAPID trung bình – cao

Trong nhóm BN được phân loại RAPID trung bình – cao, biến chứng sau mổ ở nhóm PT sớm khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm PT muộn.

IV. BÀN LUẬN

4.1. Kết quả điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do nhập viện phổ biến là đau ngực (51,1%) và khó thở (27,7%). Các triệu chứng thường gặp gồm ho (83,0%), khạc đàm (66,0%) và đau ngực (61,7%), phù hợp với nghiên cứu của Đinh Văn Lượng [11], cho thấy sốt ít gặp hơn ở giai đoạn muộn do đa phần BN đã dùng kháng sinh trước đó. Nguyên nhân VMMP chủ yếu là biến chứng viêm phổi (61,7%), tiếp theo là tràn máu màng phổi do chấn thương (14,9%) và áp xe phổi (8,5%), tương đồng với nghiên cứu của Stüeben (2020) [12].

Về đặc điểm cận lâm sàng, tất cả BN được chụp CT scan có bơm thuốc cản quang trong đó 40,4% có hình ảnh nhiều ổ mủ, làm giảm hiệu quả dẫn lưu đơn thuần. Độ dày màng phổi >5mm chiếm 68,1%, 42,6% có dấu hiệu màng phổi tách đôi, liên quan đến giai đoạn muộn. Bong bóng khí trong ổ dịch (44,7%) gắn với nguy cơ thất bại điều trị bảo tồn, sự phân bố tỉ lệ hình ảnh trên CTScan trong nghiên cứu này phù hợp với kết quả của Porcel [13]. Đối với đặc điểm cấy dịch màng phổi, tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 53,2%, từ máu là 12,8%, thấp hơn khuyến cáo của BTS (60% và 14%) [1].

Về phân độ giai đoạn bệnh, đa số BN nhập viện ở giai đoạn III – mạn tính (55,3%), còn lại ở giai đoạn II (44,7%) phù hợp với nghiên cứu của Liou (2023) [14]. Phân loại RAPID trong nghiên cứu chủ yếu ở mức trung bình (63,8%), RAPID thấp và cao lần lượt là 19,1% và 17,0%. Theo Rahman, thang điểm RAPID giúp phân tầng nguy cơ cho BN nhiễm trùng màng phổi, không chỉ riêng VMMP [6]. VMMP giai đoạn II, III là những tiến triển cuối cùng của nhiễm trùng màng phổi, nên phân loại RAPID thấp ít gặp trong nhóm BN chúng tôi nghiên cứu – là những trường hợp VMMP có phẫu thuật bóc vỏ màng phổi, đa số đã được đặt dẫn lưu màng phổi nhưng không hiệu quả.

Biến chứng sau mổ phổ biến nhất là suy đa cơ quan (10,6%), gồm 3 ca sốc nhiễm khuẩn, 1 ca tổn thương thận cấp, 1 ca suy hô hấp cần đặt lại nội khí quản. Dò phế quản và ổ mủ tồn lưu chiếm 4,3% mỗi loại. Tỷ lệ biến chứng sau bóc vỏ màng phổi có nội soi hỗ trợ thay đổi từ 9 – 40,2% [14, 15]. Biến chứng thường gặp là dò khí kéo dài, máu tụ, ổ mủ tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ. Có 6 BN cần phẫu thuật lại: 2 trường hợp bóc vỏ màng phổi lần hai do ổ mủ tồn lưu, 3 trường hợp mở cửa sổ màng phổi do vỏ xơ cứng ôm sát nhu mô phổi gây thiếu máu không thể tái giãn nở, 1 trường hợp dò phế quản phải nội soi khâu lỗ dò.

Để đánh giá thành công phẫu thuật, Melloni ghi nhận 87,5% BN có kết quả tốt/trung bình, 13,5% có biến chứng [9]. Nadeem báo cáo tỷ lệ thành công 94% [10]. Trong nghiên cứu này, 48,9% BN có kết quả tốt khi xuất viện, 36,2% kết quả trung bình. Theo dõi 3 tháng, 5/17 (29,4%) BN kết quả trung bình cải thiện thành tốt, nâng tổng tỷ lệ kết quả tốt lên 59,6%.

4.2. Mối liên quan giữa phân loại RAPID và kết quả điều trị

Nhiều nghiên cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị VMMP, bao gồm tình trạng dinh dưỡng, bệnh đồng mắc, chức năng thận, nguồn nhiễm, phân loại RAPID, giai đoạn bệnh và thời điểm phẫu thuật [6, 12, 16]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tình trạng dinh dưỡng và nguồn nhiễm trùng ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến kết quả điều trị. Đối với phân độ RAPID, kết quả phẫu thuật cho thấy ở BN thuộc nhóm có điểm RAPID thấp 100% có kết quả tốt (phổi nở hoàn toàn) trong khi đó nhóm RAPID trung bình–cao chỉ có 36,8% (14 trường hợp) kết quả phẫu thuật xếp loại tốt, còn lại 44,7% kết quả trung bình (phổi nở > 50%) và 18,4% kết quả kém (phổi nở < 50%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,003). Tuy vậy đến nay trên thế giới đến nay chưa có nghiên cứu nào ghi nhận cụ thể mối liên quan giữa phân loại RAPID với mức độ nở phổi sau phẫu thuật bóc vỏ màng phổi. Đối với kết quả trong thời gian điều trị tại bệnh viện, thời gian nằm viện và thời gian hậu phẫu, khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm RAPID thấp và trung bình – cao (p < 0,002 và p < 0,040). Tuy nhiên, tỷ lệ tái nhập viện và tử vong sau 3 tháng giữa hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05), khác với kết quả của Liou và Stüeben [12, 14]. Điều này có thể lý giải là do nghiên cứu chúng tôi còn hạn chế về cỡ mẫu và thời gian nghiên cứu.

Nhiều nghiên cứu khuyến cáo bệnh nhân RAPID trung bình – cao cần được điều trị tích cực ngay từ đầu, với phẫu thuật sớm trong vòng 4 ngày nhằm tối ưu hiệu quả thoát lưu mủ khi sử dụng tiêu sợi huyết [12, 14]. Tuy vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định thời điểm phẫu thuật sớm là trong vòng 7 ngày, phù hợp với hướng dẫn của BTS rằng thời gian cần đánh giá lại lâm sàng và kết luận dẫn lưu màng phổi thất bại cần phẫu thuật là tối đa 7 ngày [1]. Ở nhóm RAPID trung bình – cao, phẫu thuật sớm sẽ giúp giảm biến chứng so với phẫu thuật muộn (p < 0,031), dù không khác biệt về tỉ lệ tái nhập viện và tử vong sau 3 tháng. Kết quả này phù hợp với kết quả năm 2018 của Touray nhưng khác với của Liou và cs. khi ghi nhận tỷ lệ suy đa cơ quan cao hơn ở bệnh nhân RAPID trung bình – cao được phẫu thuật sớm [14, 17]. Phẫu thuật sớm (≤ 7 ngày) đối với nhóm BN này có thể giúp ngăn ngừa lớp vỏ xơ tiếp tục tiến triển dày hóa, từ đó cải thiện khả năng phổi nở hoàn toàn. Nghiên cứu của Chung và cs. cho thấy phẫu thuật bóc vỏ màng phổi sớm trong 4 tuần đầu tăng đáng kể khả năng nở phổi hơn so với phẫu thuật muộn [18]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng hậu phẫu thấp hơn đáng kể ở nhóm phẫu thuật sớm (1 so với 6 ca, p < 0,031).

Nghiên cứu của chúng tôi còn tồn tại nhiều hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ, thiết kế hồi cứu mô tả, thời gian theo dõi ngắn và thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ, dẫn đến chưa đủ cơ sở để xác định thời điểm phẫu thuật tối ưu cho từng nhóm bệnh nhân theo phân loại RAPID.

V. KẾT LUẬN

Thang điểm RAPID có liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa VMMP, giúp dự đoán thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ và nguy cơ tái nhập viện. Những trường hợp xếp loại RAPID trung bình – cao có tiên lượng kém hơn điều này giúp hỗ trợ lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp.

Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo.