I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặc điểm giải phẫu vùng cổ bàn chân gồm nhiều cấu trúc. Da bao phủ cổ bàn chân có cấu trúc dày mỏng khác nhau tuỳ theo vùng: cổ chân và mu chân và các ngón chân được che phủ một lớp da mỏng, ít mỡ dưới da khi bị tổn thương rất dễ lộ các cấu trúc đặc biệt gân, xương, khớp [1,2]. Khuyết hổng phần mềm (KHPM) là một thách thức các nhà phẫu thuật tạo hình. Đặc biệt khuyết hổng da và tổ chức phần mềm ở cổ bàn chân, do chấn thương, bệnh lý, để lại các biến chứng hoại tử các tổ chức dưới da thần kinh, mạch máu, gân, xương; nếu không điều trị kịp thời sẽ bị di chứng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ vùng chi [3,4].

Vạt đùi trước ngoài (ĐTN) là một trong những vạt động mạch xuyên được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi hiện nay để che phủ KHPH. Tuy nhiên kỹ thuật này khó phát triển, và còn hạn chế ở các bệnh viện khu vực chưa có chuyên khoa sâu [5].

Các KHPM vùng cổ-bàn chân có thể được che phủ bằng các phương pháp đơn giản với các vật liệu tại chỗ theo bậc thang tạo hình; tuy nhiên những trường hợp KHPM lớn, lộ gân xương, hay các khuyết hổng phần mềm phức tạp (khuyết hổng không gian ba chiều) thì các phương pháp tạo hình đơn giản không thể áp dụng được [4,6].

Ung thư da là bệnh ung thư phát sinh từ da. Chúng là do sự phát triển của các tế bào bất thường có khả năng xâm lấn hoặc lây lan sang các bộ phận của cơ thể, xảy ra khi các tế bào da phát triển không kiểm soát, hình thành các khối u ác tính. Nguyên nhân chính gây ung thư da là do tiếp xúc kéo dài với tia cực tím từ ánh nắng mặt trời hoặc các thiết bị làm rám da. Ung thư da là dạng ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất ở người. Có ba loại ung thư da chính: ung thư da tế bào đáy (BCC), ung thư da tế bào vảy (SCC) chiếm 20% các ung thư da, có thể xâm lấn và di căn xa và khối u ác tính [6,7].

II. TRƯỜNG HỢP BỆNH

Bệnh nhân nam 60 tuổi đến khám có khối u sùi ở vùng mặt trước cổ chân trái, được chẩn đoán theo dõi ung thư da. Sau khi làm giải phẫu mô bệnh học, kết quả nghi ngờ ung thư tế bào vảy da. Hội chẩn, đánh giá tình trạng trước mổ với chuyên khoa ung bướu, kết luận tiền ung thư da và phương án điều trị. Các bác sĩ đã quyết định cắt rộng rãi theo tiêu chuẩn của bệnh ung thư tế bào vảy, phối hợp bác sĩ ngoại Chấn thương chỉnh hình -Tạo hình phẫu thuật che phần khuyết hổng ngay sau khi cắt khối u KT: 7×9cm bằng kỹ thuật ghép vạt tự do ĐTN. Bệnh nhân được theo dõi và tái khám định kỳ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật có kết quả rất tốt (Oberlin C và Duparc J).

Hình 1: Khối u trước phẫu thuật (A), Thiết kế vạt ĐTN (B), Vạt sau khi nối vùng nhân cổ bàn chân (C), Vạt tái khám sau phẫu thuật 3 tháng (D).

III. BÀN LUẬN

Việc tái tạo khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cổ chân luôn đặt ra thách thức lớn cho phẫu thuật viên vì da mỏng, ít mô đệm dưới da, sát gân–xương và chịu lực tỳ đè khi vận động. Mục tiêu lý tưởng không chỉ là che phủ kín tổn thương, mà còn phải bảo tồn biên độ vận động của cổ-bàn chân, hạn chế đau do sẹo, tránh lộ gân xương và mang lại kết quả thẩm mỹ chấp nhận được. Trong bối cảnh đó, vạt da-cân đùi trước ngoài tự do (vạt ĐTN) nổi lên như một “công cụ đa năng” đáp ứng đồng thời kích thước, độ dày và tính linh hoạt về cuống mạch cho các khuyết hổng phức tạp mà nhiều phương pháp tại chỗ không thể giải quyết.

Vạt da cân ĐTN kết hợp cân là một chất liệu đặc biệt để tạo hình các khuyết phức tạp, đặc biệt là tổn thương phần và cổ chân [1,2,7]. Vạt ĐTN có thể sử dụng ở nhiều dạng khác nhau như vạt phức hợp hay vạt chùm, vạt da giữ nguyên chiều dày hay vạt được làm mỏng ở các mức độ khác nhau. Lần đầu trong y văn thế giới, chúng tôi giới thiệu kinh nghiệm thực hiện vạt ĐTN có thể làm mỏng vạt da khá linh hoạt, mềm mại cho tạo hình các khuyết phức tạp với kết quả khả quan cả về mặt chức năng và thẩm mỹ [1,4,7]. Vạt da và cân làm mỏng tức thì là một lựa chọn an toàn, đáng tin cậy và đạt yêu cầu về mặt thẩm mỹ cho tái tạo khuyết phần mềm trong một thì phẫu thuật. Vạt này hiện đã lỗi thời vì vạt ĐTN với cuống mạch từ nhánh xuống LFCA đã mở đường cho việc sử dụng một vật liệu tạo hình mới để tái tạo các bộ phận khác nhau của cơ thể. Ưu điểm của vạt ĐTN là có hệ mạng mạch cấp máu phong phú với nhiều thành phần khác nhau để tạo hình tức thì, giúp quá trình lành vết thương nhanh và rút ngắn thời gian điều trị [5]. Vạt ĐTN lấy kèm FL đã mở ra nhiều ứng dụng thay thế trong việc tạo hình các khuyết tổn phức tạp. Trong bệnh lý tiền ung thư hay ung thư da vùng cổ chân chiếm 5%, tuy nhiên chỉ định phẫu thuật như thế nào cần có bác sĩ chuyên ung bướu cùng phối hợp điều trị với diện tích cắt lớn trên 50cm² vùng cổ bàn chân thì cần có vạt lớn che phủ, nên việc chọn vạt da cân ĐTN là phù hợp [4,8,9].

Sau phẫu thuật theo dõi tái khám định kì 1, 3 tháng thì việc lành sẹo của nơi cho và nhận vạt khá tốt, theo dõi 6 tháng chưa thấy biến chứng nào xẩy ra, tuy nhiên về mặt thẫm mỹ vạt còn dày và to cần được phẫu thuật làm thẫm mỹ vạt thì sẽ tốt hơn.

Kỹ thuật vi phẫu yêu cầu kính hiển vi, dụng cụ nối mạch vi phẫu 9-0/10-0 và ê-kíp có kinh nghiệm. Ở Tây Nguyên – nơi còn thiếu trung tâm phẫu thuật tạo hình chuyên sâu – ca lâm sàng này chứng minh khả năng thực hiện thành công khi có phối hợp liên chuyên khoa (Chấn thương chỉnh hình – Tạo hình – Ung bướu). Điều này phù hợp xu hướng “orthoplastic approach” nhấn mạnh hợp tác đa chuyên khoa để tối ưu kết quả chi dưới phức tạp. Bên cạnh yếu tố con người, quy trình theo dõi tưới máu vạt bằng siêu âm Doppler tay cầm, đào tạo điều dưỡng nhận diện dấu hiệu thiếu máu vạt sớm và xử trí can thiệp kịp thời cũng đóng vai trò sống còn.

Báo cáo ca đơn (single-case report) chỉ phản ánh kinh nghiệm ban đầu, chưa thể khẳng định kết quả chung cho mọi tình huống KHPM cổ chân do ung thư. Thời gian theo dõi 6 tháng tương đối ngắn, chưa đánh giá được nguy cơ tái phát u hoặc biến chứng muộn như va đập vạt, giảm cảm giác bảo vệ. Ngoài ra, chưa khảo sát hệ số chất lượng cuộc sống (QoL) và mức độ tự thoả mãn về thẩm mỹ của người bệnh. Các nghiên cứu đoàn hệ lớn, so sánh nhóm chứng giữa ĐTN và các vạt khác, kết hợp phân tích chi phí–hiệu quả, sẽ giúp hoàn thiện bằng chứng lựa chọn vạt trong tương lai.

Từ kinh nghiệm này, chúng tôi kiến nghị: Đánh giá đa chuyên khoa trước mổ: cần hội chẩn ung bướu để xác định rìa cắt rộng, chụp CT-angiography chi dưới nhằm lựa chọn cuống mạch nối phù hợp. Tiết giảm thời gian thiếu máu vạt: chuẩn bị hai đội phẫu thuật song song (lấy vạt và cắt khối u) để rút ngắn ischemia time, giảm nguy cơ mất vạt. Làm mỏng vạt có kiểm soát: duy trì lớp mỡ dưới da 3–4 mm ở vùng trung tâm và 6–8 mm ở bờ nhằm bảo tồn mạng mạch xuyên. Phục hồi cảm giác sớm: nối thần kinh mác nông hoặc gân chày sau vào nhánh thần kinh bì đùi bên nhằm cải thiện cảm giác bảo vệ và độ nhạy đau. Theo dõi dài hạn: ít nhất 24 tháng với siêu âm Doppler định kỳ và khám da liền sẹo để phát hiện sớm tái phát u và xử trí biến chứng.

Tổng hợp meta-analysis 2024 cho thấy tỷ lệ biến chứng chung (thiếu máu vạt, hoại tử một phần, nhiễm trùng) của ĐTN trong tái tạo chi dưới là 13 %, thấp hơn vạt cơ (19 %) và vạt quay cẳng tay (17 %) [10,11,12]. Thế giới ngày càng ưa chuộng ĐTN nhờ khả năng biến hoá: vạt chùm (chuyển hai mảnh da cùng cuống), vạt kết hợp xương hoặc cân mạc, thậm chí vạt “flow-through” để tái lập cả dòng máu xa khi tổn thương động mạch tiếp nhận. Điều này mở rộng đáng kể chỉ định cho những vết thương hở gãy xương phức tạp – thường gặp ở các vùng nông nghiệp như Tây Nguyên.

Trên cơ sở phân tích đặc điểm bệnh lý, yêu cầu che phủ và dữ liệu y văn, vạt ĐTN tự do tỏ ra là lựa chọn tối ưu cho khuyết hổng cổ-bàn chân kích thước lớn sau cắt ung thư da tế bào vảy. Kỹ thuật này kết hợp tính an toàn vi phẫu, tính linh hoạt về hình dạng-độ dày vạt, khả năng phục hồi cảm giác và giảm thiểu di chứng nơi cho. Dù còn một số thách thức về trang thiết bị và nhân lực tại tuyến khu vực, kết quả ca lâm sàng đầu tiên tại Tây Nguyên khẳng định tiềm năng nhân rộng kỹ thuật nếu có chiến lược đào tạo bài bản và hỗ trợ liên chuyên khoa. Từ đó, bệnh nhân ở vùng sâu-vùng xa có thêm cơ hội tiếp cận phương pháp tái tạo tiên tiến, nâng cao chất lượng sống hậu điều trị ung thư da.

IV. KẾT LUẬN

Vạt da-cân đùi trước ngoài tự do là giải pháp che phủ tối ưu cho khuyết hổng cổ chân lớn sau cắt ung thư da: vạt sống ổn định, mỏng linh hoạt, cuống mạch phù hợp, bảo tồn vận động và thẩm mỹ tốt, trong khi biến chứng vùng lấy vạt tối thiểu. Ca lâm sàng đầu tiên tại Tây Nguyên khẳng định kỹ thuật vi phẫu này khả thi ở bệnh viện tuyến khu vực và nên được ưu tiên áp dụng cho tái tạo cổ-bàn chân phức tạp, mở rộng triển vọng điều trị chấn thương và u ác tính chi dưới tại các cơ sở còn hạn chế nguồn lực.

Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin về mục đích, quy trình phẫu thuật, nguy cơ-lợi ích, quyền bảo mật dữ liệu và đã ký văn bản đồng thuận tham gia nghiên cứu cũng như cho phép sử dụng hình ảnh lâm sàng.

Tuyên bố xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích tài chính hoặc cá nhân liên quan đến nghiên cứu này.