I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong toàn cầu [1]. Mặc dù LDL-C là mục tiêu chính trong điều trị statin, nhưng nguy cơ tim mạch tồn dư vẫn tồn tại ngay cả khi LDL-C đạt mục tiêu [2–4]. Nguy cơ này liên quan đến nhiều yếu tố như viêm, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa [5], trong đó Non-HDL-C và apolipoprotein B được cho là phản ánh nguy cơ tim mạch tốt hơn LDL-C [5,6].

Non-HDL-C bao gồm LDL-C, VLDL-C, IDL-C và lipoprotein (a), phản ánh toàn bộ các lipoprotein gây xơ vữa [6]. Chỉ số này đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân tăng triglyceride máu, rối loạn chuyển hóa hoặc có LDL-C rất thấp [2]. Ngoài ra, tỉ lệ Non-HDL-C/HDL-C thể hiện sự cân bằng giữa lipoprotein gây xơ vữa và bảo vệ tim mạch, giúp đánh giá nguy cơ tim mạch một cách toàn diện, độc lập với LDL-C [7,8]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ này liên quan đến các bệnh lý do rối loạn lipid máu (RLLM) như hội chứng chuyển hóa, đề kháng insulin, đái tháo đường, bệnh thận mạn và gan nhiễm mỡ không do rượu [9–12]. Tuy nhiên, dữ liệu về mối liên quan của tỉ lệ này với bệnh ĐMV, đặc biệt tại Việt Nam, còn hạn chế.

Mặc dù chụp ĐMV qua da là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ĐMV ngày càng được sử dụng rộng rãi nhờ tính không xâm lấn và độ chính xác cao trong phát hiện hẹp ĐMV có tắc nghẽn (hẹp ≥50%) [13,14]. Các hướng dẫn gần đây khuyến cáo CLVT ĐMV là phương pháp đầu tay cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) có nguy cơ thấp-trung bình hoặc chưa có tiền sử ĐMV [15,16].

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu (1) khảo sát đặc điểm của chỉ số Non-HDL-C/HDL-C và (2) xác định giá trị của chỉ số này trong dự báo mức độ tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) có tắc nghẽn.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh. Bệnh nhân ≥18 tuổi được chẩn đoán ĐTNÔĐ hoặc nghi ngờ bệnh ĐMV kèm tắc nghẽn ĐMV trên chụp CLVT ĐMV tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 2/2022 đến tháng 8/2023. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Đau thắt ngực ổn định được chẩn đoán dựa theo các hướng dẫn hiện hành [15–17]. Tắc nghẽn ĐMV được định nghĩa là hẹp ≥50% đường kính lòng ĐMV [18].

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán hội chứng ĐMV cấp hoặc có tiền căn hội chứng ĐMV cấp hoặc đã được tái thông ĐMV; bệnh nhân đang mắc bệnh cấp tính như sốt, nhiễm trùng, hoặc đợt cấp mất bù suy tim mạn; bệnh nhân có tiền căn xơ gan và/hoặc suy thận mạn giai đoạn cuối; bệnh nhân không có đủ dữ liệu xét nghiệm lipid máu trước khi chụp CLVT hoặc thiếu dữ liệu CLVT ĐMV.

2.2. Thiết kế nghiên cứu

Phân tích mô tả cắt ngang

2.3. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.4. Phương pháp tiến hành

Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực hoặc khó thở nghi ngờ bệnh ĐMV được thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng và loại trừ hội chứng vành cấp. Xét nghiệm máu, bao gồm bilan lipid, thực hiện trong vòng 24 giờ sau nhập viện. Chụp CLVT ĐMV bằng máy Brilliance TM 64 dãy đầu dò (Philips Medical Systems), hình ảnh lưu trữ và phân tích trên PACS Vue Motion, sử dụng các kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng, tái tạo cường độ tối đa theo hướng chiếu và kỹ thuật hiển thị thể tích. Đánh giá hình ảnh được thực hiện độc lập bởi hai bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, trong đó một người có trên 5 năm kinh nghiệm. Mức độ tổn thương ĐMV được phân tích theo khuyến cáo của Hiệp hội Cắt lớp Tim mạch Hoa Kỳ [19], phân loại bằng CAD-RADS [20]. Ngoài ra, mức độ sang thương hệ ĐMV được đánh giá bằng thang điểm Gensini [21]. Theo đó, các mức độ hẹp ĐMV được phân loại từ 0–25%, 26–50%, 51–75%, 76–90%, 91-99%, và 100%, tương ứng với điểm số là 1, 2, 4, 8, 16 và 32 điểm. Điểm Gensini của mỗi vị trí tổn thương trên ĐMV được tính bằng cách nhân điểm số với hệ số xác định cho vị trí tổn thương hẹp. Điểm Gensini cho mức độ sang thương ĐMV là điểm tổng của tất cả các vị trí tổn thương.

2.5. Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 25.0. Biến định tính trình bày dưới dạng tần số (n) và tỉ lệ (%), biến định lượng phân phối chuẩn bằng trung bình (M) ± độ lệch chuẩn (SD), không phân phối chuẩn bằng trung vị (Me) và tứ phân vị (IQR). Phân tích ROC xác định diện tích dưới đường cong (AUC), điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của tỉ số Non-HDL-C/HDL-C trong dự báo điểm Gensini cao. Hồi quy logistic đơn biến, đa biến được dùng để xác định yếu tố dự báo điểm Gensini cao. Mức ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

2.6. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc của nghiên cứu y học.

III. KẾT QUẢ

Nghiên cứu thu thập 226 bệnh nhân BTTMCB có tắc nghẽn, đáp ứng tiêu chuẩn chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ. Tuổi trung bình là 64,7 ± 8,0, nam giới chiếm 69%. Trung vị tỉ số Non-HDL-C/HDL-C là 2,71 (IQR 2,04–3,55). Dựa vào trung vị này, bệnh nhân được chia thành hai nhóm: Non-HDL-C/HDL-C thấp (≤2,71) và cao (>2,71), mỗi nhóm gồm 113 bệnh nhân (Bảng 1).

Nhóm Non-HDL-C/HDL-C cao có chỉ số khối cơ thể (BMI), tỉ lệ hút thuốc lá, đái tháo đường, RLLM cao hơn nhóm Non-HDL-C/HDL-C thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm này cũng có nồng độ cholesterol toàn phần, LDL-C, triglyceride, Non-HDL-C cao hơn, trong khi HDL-C thấp hơn (tất cả p<0,001).

Về mức độ hẹp ĐMV, nhóm Non-HDL-C/HDL-C cao có tỉ lệ bệnh 3 nhánh mạch vành cao hơn (17,7% so với 5,3%, p=0,012). Ngoài ra, nhóm này có tỉ lệ dùng statin >3 tháng và statin kết hợp ezetimibe thấp hơn so với nhóm Non-HDL-C/HDL-C thấp (p<0,05). Các đặc điểm khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dân số nghiên cứu

Chú thích: ĐTN: đau thắt ngực; PSTM : phân suất tống máu.

Trung vị thang điểm Gensini là 44,5 (IQR: 27,7-64). Dựa vào các tứ phân vị, bệnh nhân được chia thành ba nhóm: Gensini thấp (<27,75), trung bình (27,75-64) và cao (>64), với tỉ lệ lần lượt là 24,8% (n=56), 52,2% (n=118) và 23% (n=52).

Phân tích tương quan đơn biến cho thấy cholesterol toàn phần, LDL-C và tỉ số Non-HDL-C/HDL-C có mối tương quan thuận với điểm Gensini (r = 0,326; 0,308; 0,387; p < 0,001) (Hình 1).

Hình 1: Mối tương quan giữa cholesterol toàn phần, LDL-C và tỉ số Non-HDL-C/HDL-C với thang điểm Gensini

Ngoài ra, tỉ số Non-HDL-C/HDL-C khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm Gensini (p < 0,001), với giá trị cao hơn đáng kể ở nhóm Gensini cao (p < 0,001) (Hình 2).

Hình 2: Mối liên quan giữa tỉ số Non-HDL-C/HDL-C theo tứ phân vị thang điểm Gensini

Phân tích ROC cho thấy Non-HDL-C/HDL-C dự báo điểm Gensini cao với AUC = 0,696 (95% khoảng tin cậy [KTC]: 0,623-0,769; p < 0,001), điểm cắt > 2,61 (độ nhạy 82,7%, độ đặc hiệu 53,4%) (Hình 3).

Hình 3: Phân tích đường cong ROC của tỉ số Non-HDL-C/HDL-C trong dự báo điểm Gensini cao

Hồi quy logistic đa biến xác định tăng huyết áp (tỉ số chênh, odds ratio [OR] = 4,09; 95% KTC: 1,36-12,33; p = 0,012) và Non-HDL-C/HDL-C (OR = 1,66; 95% KTC: 1,11-2,50; p = 0,014) là các yếu tố độc lập dự báo điểm Gensini cao (Bảng 4).

Bảng 4: Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến các yếu tố dự đoán điểm Gensini cao ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có tắc nghẽn

IV. BÀN LUẬN

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ số Non-HDL-C/HDL-C có liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như BMI, hút thuốc lá, đái tháo đường, RLLM và số nhánh ĐMV bị tổn thương. Chỉ số này cũng có tương quan thuận mức độ trung bình với thang điểm Gensini và là yếu tố dự báo độc lập điểm Gensini cao.

Nhiều nghiên cứu trước đây cũng ghi nhận mối liên quan của Non-HDL-C/HDL-C với các yếu tố nguy cơ tim mạch. Liu và cộng sự [22] nghiên cứu trên 329 bệnh nhân hội chứng vành cấp can thiệp ĐMV qua da, ghi nhận trung vị Non-HDL-C/HDL-C là 2,7. Nhóm Non-HDL-C/HDL-C cao có tuổi trẻ hơn (p = 0,003), BMI cao hơn (p < 0,001), nồng độ cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL-C, Non-HDL-C cao hơn (tất cả p < 0,001), nồng độ HDL-C thấp hơn (p < 0,001) và tỉ lệ tổn thương ĐMV thủ phạm cao hơn (p = 0,047), trong khi không có khác biệt về giới, tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá. Mao và cộng sự [23] nghiên cứu trên 426 bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên lần đầu (trung vị Non-HDL-C/HDL-C là 3,164), so sánh giữa nhóm Non-HDL-C/HDL-C thấp (≤3,164) và cao (>3,164), không ghi nhận khác biệt về tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp, nhưng BMI và tỉ lệ bệnh ba nhánh ĐMV cao hơn ở nhóm Non-HDL-C/HDL-C cao (24,6 ± 3,0 so với 24,0 ± 3,3 kg/m², p = 0,028; 33,3% so với 18,8%, p = 0,001), một phần phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Wang và cộng sự [24] nghiên cứu 27.436 công nhân thành thị tại Trung Quốc (trung vị Non-HDL-C/HDL-C là 2,82), cho thấy nhóm Non-HDL-C/HDL-C cao có tuổi lớn hơn, nam giới nhiều hơn, tỉ lệ hút thuốc lá, BMI, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, nồng độ cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL-C, Non-HDL-C cao hơn, trong khi HDL-C thấp hơn [24]. Tuy nhiên, nghiên cứu này không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ bệnh ĐMV giữa các tứ phân vị Non-HDL-C/HDL-C (p = 0,224), trái ngược với kết quả của chúng tôi khi ghi nhận mối liên quan giữa Non-HDL-C/HDL-C cao và số nhánh ĐMV tổn thương.

RLLM là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch do xơ vữa, trong đó LDL-C cao đóng vai trò quan trọng. Mục tiêu chính trong điều trị RLLM là giảm LDL-C nhằm giảm biến cố tim mạch [2,25]. Gần đây, Non-HDL-C được khuyến cáo là mục tiêu điều trị trên bệnh nhân tăng triglyceride, rối loạn tim mạch chuyển hóa (đái tháo đường, béo phì) hoặc LDL-C rất thấp [2]. Non-HDL-C, bao gồm LDL-C, VLDL-C, IDL và lipoprotein (a), lần đầu được NCEP Hoa Kỳ đánh giá năm 2001 [26]. Non-HDL-C cao liên quan đến tăng nguy cơ bệnh ĐMV và tử vong trong dân số chung [27,28]. Hướng dẫn Hội tim Châu âu 2019 khuyến cáo mục tiêu Non-HDL-C < 2,6 mmol/L ở bệnh nhân nguy cơ cao [2]. HDL-C có vai trò bảo vệ chống xơ vữa, mức thấp (<1,0 mmol/L) làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh ĐMV, ngay cả khi LDL-C < 1,8 mmol/L hoặc cholesterol toàn phần < 2,26 mmol/L [29–31]. Do đó, tỉ số Non-HDL-C/HDL-C phản ánh đồng thời yếu tố xơ vữa và chống xơ vữa, có thể tương quan tốt hơn với mức độ tổn thương ĐMV so với từng thành phần riêng lẻ [12]. Eliasson và cộng sự [8] nghiên cứu trên 46.786 bệnh nhân đái tháo đường type 2 (theo dõi trung bình 5,8 năm), cho thấy Non-HDL-C/HDL-C là yếu tố dự báo bệnh ĐMV tốt hơn LDL-C, Non-HDL-C hay HDL-C: tỉ số rủi ro, hazard ratio [HR] cho các tứ phân vị thứ hai (2,11–2,81), thứ ba (2,81–3,63) và thứ tư (≥3,64) lần lượt là 1,31; 1,67 và 2,01 (tất cả p < 0,001), tham chiếu là tứ phân vị thứ nhất (<2,11) [8]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận sự vượt trội của Non-HDL-C/HDL-C trong tương quan với mức độ tổn thương ĐMV so với LDL-C hay cholesterol toàn phần.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ số Non-HDL-C/HDL-C có mối liên quan với mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini. Hong và cộng sự [32] nghiên cứu trên 373 bệnh nhân đái tháo đường type 2 có BTTMCB tắc nghẽn, ghi nhận Non-HDL-C/HDL-C tăng theo nhóm Gensini thấp, trung bình, cao (2,8 ± 1,1; 2,7 ± 1,1; 3,0 ± 1,1; p=0,023) và tương quan thuận với điểm Gensini (r=0,14; p<0,005). AUC Non-HDL-C/HDL-C trong dự báo Gensini cao là 0,60 (p=0,002), thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể do khác biệt về tỷ lệ đái tháo đường (46,9% so với toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu này). You và cộng sự [33] trên 930 bệnh nhân đau ngực, trong đó tỉ lệ bệnh nhân có tắc nghẽn ĐMV (hẹp ≥50%) là 67,7% ghi nhận Non-HDL-C/HDL-C tương quan thuận với Gensini (r=0,107). Ngoài ra, tỉ số này là yếu tố dự báo độc lập điểm Gensini cao (OR: 1,408; p=0,039) cũng như tổn thương thân chung và 3 nhánh ĐMV (OR: 1,487; p=0,007). AUC Non-HDL-C/HDL-C trong dự báo Gensini cao là 0,642 (p<0,001), thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi (0,696), có thể do khác biệt dân số nghiên cứu. Liu và cộng sự [22] (theo dõi trung vị 1,09 năm) ghi nhận 28,9% bệnh nhân hội chứng vành cấp được can thiệp mạch vành qua da tiến triển hẹp ĐMV không thủ phạm, trong đó Non-HDL-C/HDL-C là yếu tố dự báo độc lập (OR: 1,45; p<0,05). Hoàng Văn Sĩ và cộng sự [34] trên 220 bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên cho thấy Non-HDL-C/HDL-C khác biệt có ý nghĩa giữa các mức Gensini (3,9±1,4; 4,8±1,9; 4,4±1,6; p=0,009), nhưng không có tương quan với điểm Gensini (r=0,03; p=0,305) [34].

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của tỉ số Non-HDL-C/HDL-C trong tiến triển xơ vữa động mạch cảnh, hội chứng chuyển hóa, đề kháng insulin [9], bệnh thận mạn [10] và gan nhiễm mỡ không do rượu [11]. Trên bệnh nhân BTTMCB tắc nghẽn, phân tích ROC trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Non-HDL-C/HDL-C có giá trị phân định tổn thương ĐMV nặng với điểm cắt tối ưu >2,61. Phát hiện này có thể hỗ trợ sàng lọc sớm bệnh nhân nguy cơ cao, tối ưu hóa chiến lược điều trị và phòng ngừa tiến triển xơ vữa.

V. KẾT LUẬN

Non-HDL-C/HDL-C có liên quan tới các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống và mức độ tổn thương ĐMV bệnh nhân BTTMCB có tắc nghẽn. Non-HDL-C/HDL-C là yếu tố dự báo độc lập mức độ nặng ĐMV. Xác định tỉ số Non-HDL-C/HDL-C có thể hữu ích trong việc phát hiện các bệnh nhân với tổn thương ĐMV phức tạp nguy cơ cao, từ đó có chiến lược quản lý và can thiệp kịp thời nhằm cải thiện tiên lượng cho nhóm bệnh nhân này.

Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo