Tóm tắt

Từ năm 2009, với sự chấp thuận của Sở Y tế An Giang, bộ hồ sơ bệnh án cải tiến của điều dưỡng đã được thực hiện ở 9 khoa lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa An Giang. Bộ hỗ sơ bệnh án cải tiến bao gồm 4 phiếu, phiếu y lệnh điều trị, phiếu ghi chú của điều dưỡng, phiếu theo dõi người bệnh và phiếu kế hoạch chăm sóc. Bộ hỗ sơ này được dùng để ghi chép những diễn biến về tình trạng sức khỏe của người bệnh và tất cả các can thiệp của điều dưỡng viên. Điểm đặc biệt của bộ hồ sơ này là có phiếu kế hoạch chăm sóc, trong đó các điều dưỡng viên có thể ghi tất cả các kế hoạch chăm sóc cho người bệnh một cách chủ động và giúp hạn chế việc lập lại nhiều lần một số thông tin. Để đánh giá hiệu quả của bộ hồ sơ bệnh án cải tiến, chúng tôi hồi cứu và lựa chọn ngẫu nhiên 69 hồ sơ bệnh án của người bệnh nhập viện tại Bệnh viện An Giang vào tháng 9 năm 2011. Mục đích của nghiên cứu này là mô tả thực trạng ghi chép của điều dưỡng viên và đề xuất các giải pháp để cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh thông qua bộ hỗ sơ cải tiến này. Trong quá trình thực hiện, chúng tôi đã tìm thấy một số lợi điểm của bộ hồ sơ cải tiến như sau: - Phiếu y lệnh điều trị giúp các điều dưỡng viên tiết kiệm thời gian và giúp người bệnh an toàn trong việc sử dụng thuốc. - Phiếu ghi chú điều dưỡng với 2 ký hiệu: N (nhận định) và K (kiểm soát) giúp các bác sĩ và ⁄hoặc các điều dưỡng viên theo dõi các vấn đề mới xuất hiện của người bệnh. - Phiếu theo dõi người bệnh với ký hiệu “Đặc biệt chú ý” đã được dùng để ghi chép các thông tin cần theo dõi người bệnh trong suốt thời gian nằm viện. - Phiếu kế hoạch chăm sóc giúp các điều dưỡng viên chăm sóc người bệnh theo kề hoạch, tránh bỏ sót những can thiệp điều dưỡng theo diễn tiến của người bệnh và giúp các điều dưỡng viên thực hiện chức năng chủ động. Trong giai đoạn đầu của năm 2009, các điều dưỡng viên ngần ngại sử dụng phiếu kế hoạch chăm sóc vì họ cho rằng phiếu này gây lãng phí thời gian và công sức.   Từ tháng 10 năm 2011 đến nay, với sự hỗ trợ của nhóm nghiên cứu, các điều dưỡng viên đã được tập huắn cách ghi chép, cách viết những kế hoạch chăm sóc mẫu theo chuyên khoa. Đặc biệt qua phong trào thi đua “chấm điểm ghi chép hồ sơ bệnh án” do bệnh viện phát động thì tỉ lệ ghi chép đầy đủ thông tin vào bộ hô sơ bệnh án cải tiến của điều dưỡng tăng cao rõ rệt.