I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật thắt đường rò gian cơ thắt (LIFT) là một lựa chọn hàng đầu trong các phương pháp bảo tồn cơ thắt trong điều trị bệnh rò hậu môn phức tạp. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công được báo cáo trong y văn dao động rất lớn giữa các nghiên cứu (47% - 95%){Emile, 2020 #2}{Emile, 2020 #2}. Sự khác biệt về kết quả nghiên cứu do sự khác biệt về kỹ thuật cũng như tiêu chuẩn chọn bệnh giữa các nghiên cứu.

Bên cạnh các yếu tố nguy cơ đã được xác định như bệnh Crohn hay rò tái phát, nhiều nghiên cứu đưa ra các kết quả trái chiều về ảnh hưởng của béo phì (Chỉ số khối cơ thể - BMI), độ phức tạp của đường rò (móng ngựa, nhánh bên) hay vị trí đường rò (cao/thấp) [1]. Do đó, một nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn sẽ góp phần lựa chọn bệnh nhân tốt hơn và cải thiện kết quả điều trị.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

91 bệnh nhân rò hậu môn phức tạp được phẫu thuật bằng phương pháp thắt đường rò gian cơ thắt tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ 12/2021 đến tháng 12 năm 2023.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: là các bệnh nhân được chẩn đoán rò hậu môn phức tạp bằng thăm khám lâm sàng, và cộng hưởng từ theo tiêu chuẩn của Hội phẫu thuật đại trực tràng Hoa Kỳ năm 2022 (ASCRS) bao gồm rò liên quan hơn 30% cơ thắt ngoài, rò phía trước ở phụ nữ, rò có nhiều nhánh, rò móng ngựa, rò tái phát, và được theo dõi đầy đủ trong ít nhất 12 tháng sau mổ [2]. Chúng tôi loại trừ các trường hợp áp xe, rò hậu môn thứ phát do các bệnh khác, rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ, rò trực tràng âm đạo.

Bệnh nhân được tái khám sau mổ 01 tháng và mỗi 3 tháng sau đó. Bệnh nhân được thực hiện khám lâm sàng và siêu âm tầng sinh môn thường quy. Cộng hưởng từ được chỉ định cho những trường hợp tái phát.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu mô tả can thiệp, không đối chứng.

Tiêu chí đánh giá:

Thành công: được định nghĩa là sự liền sẹo hoàn toàn và không có tình trạng chảy dịch của vết thương ở khoang gian cơ thắt và lỗ rò ngoài tại thời điểm 3 tháng.

Thất bại: Vết mổ không liền tốt tại thời điểm 3 tháng.

Tái phát: chảy dịch mủ từ các vết thương đã liền thương trước đây sau thời điểm 3 tháng.

Đường rò trưởng thành là đường rò đã được biểu mô hoá hoàn toàn trong khi đường rò chưa trưởng thành là đường rò chứa mô hạt viêm được bọc lại bởi bao xơ hoặc một đường rò bị áp xe hoá. Đường rò chưa trưởng thành thường có biểu hiện chảy dịch mủ hoặc có dấu hiệu viêm, nhiễm trùng, trong khi đường rò trưởng thành đã đến giai đoạn ổn định khi tình trạng nhiễm trùng đã được kiểm soát và đường rò đã vững chắc.

2.3. Biến số phân tích

Đặc điểm chung (Tuổi, giới, BMI), Tiền sử, Đặc điểm hình ảnh MRI (Phân độ Park, St James, Áp xe, Nhánh bên), Đặc điểm trong mổ (Rò móng ngựa, độ trưởng thành, kỹ thuật mổ).

2.4. Phân tích và xử lý số liệu.

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và test thống kê y học. Các so sánh có ý nghĩa khi p < 0,05.

III. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học.

Từ tháng 12/2021 đến tháng 12 năm 2023, có 91 bệnh nhân rò hậu môn phức tạp, trong đó nam giới chiếm 89,0%, tỷ lệ nam/nữ là 8,1/1. Tuổi trung bình là 39,1 ± 11,9 (17 – 68) tuổi, trong đó nhóm tuổi 19-60 tuổi chiếm tỷ lê cao nhất (95,6%) (Bảng 1).

Về tiền sử phẫu thuật, phần lớn BN (54,9%) có tiền sử phẫu thuật can thiệp vào cơ thắt. Đa số BN được phân loại rò xuyên cơ thắt (95,6%). Rỉ dịch và sưng đau hậu môn là 2 triệu chứng thường gặp nhất. Có 8,8% trường hợp không phát hiện lỗ ngoài, hơn 2/3 bệnh nhân chỉ có 1 lỗ ngoài. Về phân loại đường rò trên cộng hưởng từ, đường rò phần lớn phân loại độ 3 (49,5%), và độ 4 (41,8%). Về đặc điểm trong mổ, khoảng cách trung bình từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn là 2,8 ± 1,5 (2 – 4) cm. 45,1% có áp xe đi kèm, 23,1% có đường rò móng ngựa và 19,8% có đường rò chưa trưởng thành (Bảng 1).

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân (BN)

3.2. Kết quả phẫu thuật.

Đa số các trường hợp để nguyên lỗ trong, sau khi đã tiến hành khâu buộc ở phía bờ ngoài cơ thắt trong, chiếm 74,7%. Đối với những trường hợp có áp xe khoang gian cơ thắt hoặc có đường rò chạy kéo dài trong khoang gian cơ, ổ áp xe và lỗ trong được mở rộng vào ống HM (22,0%). Các trường hợp còn lại vì lỗ trong xơ, chúng tôi khâu tăng cường thêm ở bên trong ống hậu môn tại vị trí lỗ trong (3,3%). Đối với kỹ thuật xử lý đường rò ngoài, phần lớn BN được xử lý đường rò ngoài bằng cách rút lõi đường rò (50,5%), xẻ áp xe (19,8%), hoặc nạo viêm đường rò (23,1%) (Bảng 2).

Thời gian phẫu thuật trung bình là 46,8 ± 13,9 (25 – 90) phút. Không có tai biến trong mổ. Thời gian nằm viện trung vị là 3 ngày. Có 5 trường hợp biến chứng sớm sau mổ (5,5%), trong đó 3 trường hợp bí tiểu (3,3%) và 2 trường hợp chảy máu sau mổ (2,2%). Thời gian trở lại sinh hoạt trung vị là 2 ngày (Bảng 2).

Về kết quả lành thương, 79,1% lành thương thì đầu với thời gian lành thương trung bình là 6 tuần. Trong 20,9% trường hợp thất bại, thời gian phát hiện tái phát trung vị là 11 tuần (Bảng 2).

Bảng 2: Kết quả điều trị phẫu thuật LIFT

Đa số các trường hợp để nguyên lỗ trong, sau khi đã tiến hành khâu buộc ở phía bờ ngoài cơ thắt trong, chiếm 74,7%. Đối với những trường hợp có áp xe khoang gian cơ thắt hoặc có đường rò chạy kéo dài trong khoang gian cơ, ổ áp xe và lỗ trong được mở rộng vào ống HM (22,0%). Các trường hợp còn lại vì lỗ trong xơ, chúng tôi khâu tăng cường thêm ở bên trong ống hậu môn tại vị trí lỗ trong (3,3%). Đối với kỹ thuật xử lý đường rò ngoài, phần lớn BN được xử lý đường rò ngoài bằng cách rút lõi đường rò (50,5%), xẻ áp xe (19,8%), hoặc nạo viêm đường rò (23,1%) (Bảng 2).

Thời gian phẫu thuật trung bình là 46,8 ± 13,9 (25 – 90) phút. Không có tai biến trong mổ. Thời gian nằm viện trung vị là 3 ngày. Có 5 trường hợp biến chứng sớm sau mổ (5,5%), trong đó 3 trường hợp bí tiểu (3,3%) và 2 trường hợp chảy máu sau mổ (2,2%). Thời gian trở lại sinh hoạt trung vị là 2 ngày (Bảng 2).

Về kết quả lành thương, 79,1% lành thương thì đầu với thời gian lành thương trung bình là 6 tuần. Trong 20,9% trường hợp thất bại, thời gian phát hiện tái phát trung vị là 11 tuần (Bảng 2).

3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3: Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ phức tạp về giải phẫu của đường rò (như phân độ Park, St James hay móng ngựa) không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ thành công. Yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê là tình trạng viêm và chất lượng mô: ổ áp xe, đường rò chưa trưởng thành và tiền sử can thiệp cơ thắt là các yếu tố chính dự báo thất bại (Bảng 3).

IV. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

Nghiên cứu trên 91 bệnh nhân cho thấy rò hậu môn là bệnh lý phổ biến ở điển hình của nam giới trong độ tuổi lao động. Tuổi trung bình là 39,1 tuổi, phù hợp với các nghiên cứu của Tống Anh Vũ (40,2 tuổi) và Malakorn (41 tuổi) [3,4]. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật can thiệp vào cơ thắt trước đó chiếm tới 54,9%. Con số này cao hơn so với các nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu phân tích tổng hợp của Emile trên 1.300 bệnh nhân chỉ ghi nhận tỷ lệ 25,1% [1]. Tỷ lệ tái phát và can thiệp lại cao cho thấy đây là nhóm bệnh nhân khó, mô xơ sẹo nhiều, đặt ra thách thức lớn trong việc phẫu tích đúng lớp giải phẫu để bảo tồn cơ thắt.

Về hình thái, 95,6% là rò xuyên cơ thắt (Park II), và trên MRI phần lớn là độ 3, 4 theo phân loại St James. Đáng chú ý, tỷ lệ tổn thương phối hợp rất cao: 45,1% có áp xe đi kèm và 23,1% trường hợp rò móng ngựa. Theo Hội Phẫu thuật viên Đại trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS), sự hiện diện của rò móng ngựa và tình trạng viêm cấp (áp xe) là những tiêu chuẩn chính xếp loại rò phức tạp, khẳng định nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi thực sự là những trường hợp khó điều trị [2].

4.2. Hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật LIFT

Tỷ lệ lành thương thì đầu đạt 79,1% (72/91 bệnh nhân). Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu lớn trên thế giới như Sirikurnpiboon (81%), và cao hơn mức trung bình 76,4% được báo cáo trong nghiên cứu phân tích tổng hợp của Hong và CS [5,6]. Mặc dù thấp hơn báo cáo ban đầu 94% của Rojanasakul, nhưng trong bối cảnh nhóm nghiên cứu có tỷ lệ rò tái phát và áp xe đi kèm rất cao , kết quả 79,1% là rất khả quan [7]. Thời gian lành thương trung bình 6 tuần của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Alasari [8].

Thời gian phẫu thuật trung bình 46,8 phút, nằm trong khoảng thời gian được y văn ghi nhận (39-61 phút), và ngắn hơn đáng kể so với phẫu thuật chuyển vạt niêm mạc[1,9]. Ưu điểm lớn nhất là tính an toàn: không có tai biến trong mổ, tỷ lệ biến chứng thấp (5,5%), chủ yếu là bí tiểu và chảy máu nhẹ. Đặc biệt, thời gian nằm viện ngắn (trung vị 3 ngày) và trở lại sinh hoạt sau 2 ngày khẳng định tính chất ít xâm lấn của LIFT, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn nhiều so với các phương pháp cắt cơ thắt kinh điển.

Nghiên cứu ghi nhận tuổi, BMI và đặc điểm hình thái phức tạp (Phân loại Park, St James, rò móng ngựa, nhánh bên) không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến kết quả (p>0,05). Kết quả này tương tự với Emile và Sirikurnpiboon, nhưng ngược lại so với kết quả của Bayrak cho rằng béo phì làm tăng nguy cơ tái phát [1,5,10]. Chúng tôi cho rằng với tư thế sản khoa và dụng cụ phù hợp, lớp mỡ dày không cản trở việc tiếp cận khoang gian cơ thắt.

Về rò móng ngựa và nhánh bên: Trong khi Malakorn báo cáo rò móng ngựa chỉ đạt 40% thành sirucông sau phẫu thuật, nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt[4]. Điều này có thể do kỹ thuật xử lý đường rò ngoài: chúng tôi thực hiện rút lõi (coring out) hoặc nạo vét kỹ lưỡng các nhánh bên thay vì chỉ nạo đơn thuần. Việc loại bỏ triệt để ổ viêm ngoại vi giúp quá trình lành thương thuận lợi dù hình thái rò phức tạp, với điều kiện là lỗ trong đã được xử lý.

Các yếu tố liên quan chặt chẽ đến thất bại (p<0,05) tập trung vào tiền sử can thiệp và tình trạng nhiễm trùng: Tiền sử phẫu thuật can thiệp cơ thắt: Nhóm đã can thiệp có tỷ lệ thành công thấp hơn nhóm chưa can thiệp. Điều này phù hợp với nhận định của Emile và Abcarian, xơ sẹo từ mổ cũ làm mất mốc giải phẫu, khiến việc tách khoang gian cơ thắt khó khăn, dễ làm thủng niêm mạc hoặc không tìm được đúng đường rò, đồng thời mô sẹo nuôi dưỡng kém làm giảm khả năng liền thương của nút thắt [1,11]. Tình trạng nhiễm trùng hoạt động (Áp xe và đường rò chưa trưởng thành): Sự hiện diện của áp xe gian cơ thắt và đường rò chưa trưởng thành ( còn viêm mủ, vách chưa xơ hóa) làm giảm đáng kể tỷ lệ thành công. Garg cho rằng đường rò gian cơ thắt như một ổ nhiễm trùng trong "khoang kín". Khi thực hiện LIFT trên nền viêm cấp, việc đóng kín hai đầu đường rò và đóng vết mổ gian cơ thắt sẽ nhốt vi khuẩn lại, gây bục vết mổ và tái phát [12]. Kết quả này cũng tương tự vết kết quả nghiên cứu của Sun X (2019) và CS cho thấy các đường rò trưởng thành có tỷ lệ liền thương thì đầu cao hơn (83,7%) so với các đường rò chưa trưởng thành (77,3%). Do đó, đối với các trường hợp đường rò đang còn tình trạng áp xe, cần điều trị ổn định hoặc dẫn lưu trước trước khi thực hiện LIFT. Mức độ hoạt động mạnh trên MRI (tăng tín hiệu trên T2/STIR) tương đồng với đánh giá trong mổ về nguy cơ thất bại, khẳng định vai trò tiên lượng quan trọng của MRI trước mổ.

V. KẾT LUẬN

Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật LIFT là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho rò hậu môn phức tạp, với tỷ lệ lành thương thì đầu đạt 79,1% và thời gian lành thương trung bình là 6 tuần. Phương pháp này thể hiện ưu thế xâm lấn tối thiểu với thời gian nằm viện ngắn (3 ngày), không có tai biến trong mổ và tỷ lệ biến chứng thấp (5,5%). Phân tích cho thấy mức độ phức tạp về hình thái giải phẫu (phân độ Park, St James, rò móng ngựa) không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên, tiền sử phẫu thuật can thiệp cơ thắt và tình trạng nhiễm trùng hoạt động (áp xe gian cơ thắt, đường rò chưa trưởng thành) là những yếu tố tiên lượng chính dẫn đến thất bại.

Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo.