Ung thư khoang miệng ngày càng gia tăng, nhất là ở người hút thuốc, uống rượu, nhai trầu. Phần lớn được chẩn đoán muộn, tổn thương lan rộng, cần phẫu thuật triệt căn gây khuyết hổng lớn, ảnh hưởng nặng đến ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ [1].
Trong phẫu thuật tái tạo, các vạt vi phẫu tự do như vạt xương mác, vạt đùi trước ngoài, vạt mạch quay được coi là tiêu chuẩn vàng nhờ cung cấp mô tương đồng về hình thể – chức năng và tỷ lệ sống cao. Tuy nhiên, vi phẫu đòi hỏi thiết bị chuyên sâu, kỹ năng cao và thời gian mổ dài – những điều không phải lúc nào cũng đáp ứng được, nhất là với bệnh nhân cao tuổi, có bệnh nội khoa phối hợp hoặc trong các cơ sở thiếu nguồn lực [1, 2].
Trong bối cảnh đó, các vạt có cuống vùng đầu cổ như vạt cơ ngực lớn (PMMC), vạt thượng đòn (SCAIF), vạt dưới cằm (SIPF), vạt má niêm mạc (FAMM) và vạt thái dương (TMF) vẫn là giải pháp tái tạo đáng tin cậy, đặc biệt với khuyết hổng trung bình, không cần vi phẫu [3]. Gần đây, nhiều nghiên cứu khẳng định hiệu quả phục hồi chức năng – thẩm mỹ của các vạt có cuống không thua kém đáng kể so với vi phẫu ở nhóm chỉ định phù hợp, trong khi rút ngắn thời gian mổ và giảm chi phí điều trị.
Tại Trung tâm Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Trung ương Huế, các vạt có cuống tại chỗ đã được ứng dụng thường quy trong tái tạo khoang miệng và cho kết quả bước đầu khả quan. Nghiên cứu này nhằm tổng kết hiệu quả lâm sàng của các phương pháp tái tạo này, đồng thời đánh giá chỉ định và giá trị ứng dụng thực tế trong bối cảnh hạn chế về nguồn lực.
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 30 bệnh nhân ung thư khoang miệng có chỉ định phẫu thuật triệt căn và tái tạo tức thì bằng vạt có cuống, điều trị tại Trung tâm Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Trung ương Huế từ 6/2023 đến 6/2025. Tiêu chí lựa chọn gồm khuyết hổng mô mềm lớn sau cắt u (≥5 cm hoặc xuyên má), cần tái tạo ngay và bệnh nhân hợp tác theo dõi sau mổ. Loại trừ các trường hợp khuyết nhỏ có thể đóng trực tiếp, cần vạt vi phẫu có xương hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp lâm sàng. Mỗi bệnh nhân được hội chẩn để lựa chọn loại vạt phù hợp dựa trên vị trí và kích thước khuyết hổng, tình trạng hạch cổ, thể trạng người bệnh và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Các loại vạt sử dụng và đặc điểm chính: Vạt cơ ngực lớn (PMMC): Da-cơ dày, giàu máu nuôi, che phủ tốt các khuyết hổng lớn hoặc xuyên qua má. Ưu điểm: dễ lấy, mạch nuôi lớn; nhược điểm: sẹo ngực, giảm vận động vai. Vạt thượng đòn (SCAIF): Da mỏng, dài, cuống mạch đáng tin cậy; phù hợp khuyết hổng vừa vùng lưỡi, sàn miệng, khẩu cái. Ưu điểm: ít biến chứng vùng cho. Vạt dưới cằm (SIPF Da-cân mềm mại, màu sắc tương đồng niêm mạc, phù hợp khuyết vùng trước miệng. Ưu điểm: lấy nhanh, nằm trong vùng cổ mổ.
Vạt má niêm mạc (FAMM flap): Cung cấp mảnh niêm mạc sống tốt (98–100%), lý tưởng với khuyết hổng nhỏ–trung bình. Ưu điểm: không sẹo ngoài mặt; nhược điểm: phạm vi giới hạn, khó vượt đường giữa nếu còn nhiều răng.
Vạt cân cơ thái dương (TMF): Tái tạo hiệu quả vùng khẩu cái, hầu; ưu điểm: lấy dễ, mạch nuôi tin cậy; hạn chế: tầm với ngắn, có thể gây lõm thái dương.
Đánh giá kết quả sau mổ dựa vào các chỉ tiêu chính gồm [5, 6]: Tình trạng sống của vạt: sống hoàn toàn, hoại tử một phần hoặc toàn bộ. Biến chứng: nhiễm trùng, tụ dịch, rò miệng–xoang, hoại tử da vùng cho, sẹo xấu... Liền vết thương: đánh giá ở 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Phục hồi chức năng: ăn uống, phát âm, hô hấp/nuốt, thẩm mỹ (thang điểm VAS). Thời gian điều trị: thời gian phẫu thuật và nằm viện được ghi nhận từng trường hợp.
2.3. Phân tích dữ liệu
Các biến định tính trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ (%), biến định lượng trình bày trung bình ± độ lệch chuẩn (SD). Do cỡ mẫu nhỏ, không thực hiện so sánh thống kê giữa các nhóm vạt mà chỉ mô tả xu hướng.
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trong 30 bệnh nhân, nam chiếm 66,7%, nữ 33,3%; tuổi trung bình 55,4 ± 11,2 (34–72 tuổi). Vị trí ung thư thường gặp nhất là lưỡi (33,3%), tiếp theo là sàn miệng (23,3%), lợi–khẩu cái cứng (16,7%), niêm mạc má (13,3%), môi (6,7%) và tổn thương phối hợp nhiều vị trí (6,7%) (Bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm chung
Đặc điểm | Phân bố (n) | Tỷ lệ (%) |
|---|---|---|
Giới tính | Nam: 20 Nữ: 10 | 66,7 33,3 |
Tuổi trung bình | 55,4 ± 11,2 (34–72) | – |
Vị trí khối u | Lưỡi: 10 | 33,3 |
Sàn miệng: 7 | 23,3 | |
Lợi + Khẩu cái cứng: 5 | 16,7 | |
Má trong: 4 | 13,3 | |
Môi: 2 | 6,7 | |
Nhiều vị trí phối hợp: 2 | 6,7 |
3.2. Phân bố loại vạt sử dụng và thời gian điều trị
Trong 30 ca phẫu thuật, vạt cơ ngực lớn (PMMC) được sử dụng nhiều nhất (40%), tiếp theo là vạt cân cơ thái dương và vạt thượng đòn (mỗi loại 16,7%). Các vạt dưới cằm và niêm mạc má được chỉ định hạn chế. Tỷ lệ sống vạt đạt 100%, không ghi nhận hoại tử hoàn toàn. Biến chứng sớm nhẹ, chủ yếu hoại tử da đầu xa hoặc rò nhỏ, đều được xử trí bảo tồn hiệu quả (Bảng 2). Thời gian mổ trung bình là 5,3 ± 1,2 giờ; thời gian nằm viện trung bình 12,4 ± 3,5 ngày (Biểu đồ 1).
Bảng 2: Phân bố các loại vạt tái tạo, vị trí khuyết hổng chính và biến chứng sớm
Loại vạt tái tạo | n (% ) | Vị trí khuyết hổng chính | Biến chứng chính | n | Tỷ lệ (%) |
|---|---|---|---|---|---|
PMMC (cơ ngực lớn) | 12 (40,0%) | Lưỡi, sàn miệng, má (khuyết rất rộng) | Hoại tử nhẹ đầu xa vạt | 2 | 6,7 |
SCAIF (thượng đòn) | 5 (16,7%) | Lưỡi, sàn miệng, khẩu cái cứng | Hoại tử nhẹ rìa vạt | 1 | 3,3 |
SIPF (dưới cằm) | 4 (13,3%) | Sàn miệng trước, môi | Không ghi nhận | 0 | 0 |
FAMM (vạt má niêm mạc) | 2 (6,7%) | Khẩu cái mềm, sàn miệng nhỏ | Rò miệng–xoang hàm nhỏ | 1 | 3,3 |
TMF (thái dương) | 5 (16,7%) | Khẩu cái mềm, thành họng, má sau | Không đáng kể | 0 | 0 |
Tổng cộng | 30 (100%) | – | – | – | 13,3 |
Biểu đồ1: Thời gian phẫu thuật và nằm viện
3.3. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật
86,7% bệnh nhân ăn uống được qua miệng, trong đó 60% ăn cơm mềm và thức ăn đặc, 26,7% ăn thức ăn nhuyễn. Chỉ 13,3% cần nuôi sonde kéo dài, chủ yếu do tái tạo lưỡi lớn bằng vạt dày (Bảng 3). Có 76,7% bệnh nhân nói rõ ràng, dễ hiểu sau mổ; 16,7% nói hơi ngọng hoặc giọng mũi nhẹ nhưng vẫn giao tiếp được. Chỉ 6,7% phát âm rất khó, do mất gần toàn bộ lưỡi (Bảng 4). Hình 1 và Hình 2 thể hiện kết quả ứng dụng các vạt từ xa có cuống trong tái tạo khuyết hổng khoang miệng sau cắt bỏ ung thư.
Bảng 3: Phục hồi chức năng ăn uống
Khả năng ăn uống | n | Tỷ lệ (%) |
Ăn được cơm mềm, thức ăn đặc | 18 | 60.0 |
Ăn được thức ăn nhuyễn, xay | 8 | 26.7 |
Cần sonde nuôi kéo dài >3 tuần | 4 | 13.3 |
Tổng | 30 | 100 |
Bảng 4: Phục hồi khả năng phát âm
Khả năng phát âm | n | Tỷ lệ (%) |
Nói rõ ràng, dễ hiểu >90% | 23 | 76.7 |
Nói khó nghe nhẹ (giọng mũi) | 5 | 16.6 |
Nói rất khó nghe | 2 | 6.7 |
Tổng | 30 | 100 |
Hình 1: Vạt má niêm mạc được xoay vào che kín khuyết hổng vòm miệng mềm.
Hình 2: Vạt thượng đòn được xoay lên vùng sàn miệng sau cắt bỏ ung thư sàn miệng.
4.1. Đặc điểm chung
Trong loạt 30 bệnh nhân của chúng tôi, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ (66,7% nam). Điều này phù hợp với dịch tễ học ung thư khoang miệng, vốn thường gặp ở nam do các yếu tố nguy cơ như thuốc lá, rượu bia, trầu cau phổ biến hơn ở nam giới [7]. Tuổi trung bình bệnh nhân là 55,4, phù hợp với đặc điểm dịch tễ của carcinôm tế bào gai khoang miệng – thường gặp ở người trung niên và cao tuổi. Về vị trí tổn thương, lưỡi là vị trí phổ biến nhất (33,3%), tiếp theo là sàn miệng (23,3%), lợi/khẩu cái cứng (16,7%), má trong (13,3%) và môi (6,7%). Phân bố này tương đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, cho thấy lưỡi và sàn miệng là vị trí ung thư khoang miệng thường gặp. Vị trí khối u cũng ảnh hưởng đến lựa chọn vạt tái tạo: lưỡi thường cần vạt lớn như PMMC hoặc thượng đòn, trong khi khuyết khẩu cái phù hợp với vạt thái dương mỏng và linh hoạt.
4.2. Phân bố loại vạt sử dụng và thời gian điều trị
Nghiên cứu sử dụng 5 loại vạt có cuống vùng đầu cổ để tái tạo khuyết hổng khoang miệng, trong đó PMMC là lựa chọn phổ biến nhất (40%), tiếp theo là TMF và SCAIF (16,7%). SIPF và FAMM ít dùng hơn do chỉ định hẹp. Tỷ lệ sống vạt đạt 100%, không ghi nhận hoại tử hoàn toàn; biến chứng sớm nhẹ (16,7%) và đều được xử trí bảo tồn. Kết quả cho thấy các vạt có cuống là giải pháp tái tạo an toàn, hiệu quả, phù hợp với các báo cáo y văn quốc tế [1].
Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu là 5,3 giờ và thời gian nằm viện khoảng 12,4 ngày. Các vạt dày như PMMC và TMF thường kéo dài thời gian điều trị hơn so với các vạt mỏng như SCAIF, SIPF. So với vạt vi phẫu, vạt có cuống giúp rút ngắn đáng kể thời gian mổ, hồi sức và chi phí. Theo Welz et al., SCAIF có thời gian phẫu thuật và hồi sức ngắn hơn vạt mạch quay (411 phút vs. 576 phút; chăm sóc tích cực 32% vs. 96%), trong khi chức năng nuốt và biến chứng tương đương [8]. Tương tự, Kozin và cs. cũng ghi nhận vạt thượng đòn giúp rút ngắn thời gian mổ, giảm thời gian nằm viện và chi phí mà vẫn đảm bảo liền vết thương và tỷ lệ biến chứng tương đương vạt tự do [4].
Vạt có cuống giúp rút ngắn thời gian hồi phục, cho phép bệnh nhân sớm bắt đầu điều trị bổ trợ sau mổ. Khác với vạt vi phẫu vốn cần thời gian hồi sức dài, các vạt tại chỗ như vạt dưới cằm giúp giảm thời gian mổ và nằm viện mà không làm tăng nguy cơ tái phát. Nghiên cứu của Jørgensen et al. (2019) cho thấy sử dụng vạt dưới cằm vẫn đảm bảo an toàn ung thư học và nâng cao hiệu quả điều trị toàn diện [9].
4.3. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật
Mục tiêu cốt lõi của tái tạo là phục hồi chức năng ăn, nuốt, nói và đảm bảo thẩm mỹ. Sau 3 tháng, 86,7% bệnh nhân đã ăn uống được qua miệng, trong đó 60% ăn cơm mềm và thức ăn đặc, 26,7% ăn được thức ăn nhuyễn; chỉ 13,3% cần nuôi ăn qua sonde kéo dài và đều hồi phục hoàn toàn về sau. Về phát âm, 76,7% nói rõ, 16,7% ngọng nhẹ, chỉ 6,7% phát âm khó nghe – chủ yếu ở nhóm có khuyết lưỡi lớn tái tạo bằng vạt dày (PMMC). Điều này cho thấy kích thước và độ linh hoạt của vạt ảnh hưởng đáng kể đến chức năng, đặc biệt là với lưỡi và khẩu cái mềm [1]. Mặt khác, những vạt mỏng, có lớp niêm mạc như vạt má FAMM hay vạt da mỏng SCAIF lại tỏ ra ưu thế trong phục hồi chức năng tinh tế (phát âm, cảm giác niêm mạc) do cấu trúc tương đồng với mô khoang miệng. Raj và cs. (2025) báo cáo trên 12 bệnh nhân sử dụng vạt FAMM rằng 91,7% bệnh nhân có thể ăn uống bình thường, 83,4% nói rõ hoàn toàn sau phẫu thuật, kèm kết quả thẩm mỹ rất tốt [1].
So với tái tạo vi phẫu, nhiều bằng chứng cho thấy các vạt có cuống tại chỗ đạt kết quả chức năng tương đương. Zhang và cộng sự nhận thấy không khác biệt đáng kể về khả năng nói – nuốt sau 6 tháng giữa vạt thượng đòn và vạt quay tự do, trong khi vạt thượng đòn có biến chứng vùng cho <5% và thời gian nằm viện ngắn hơn rõ rệt [4]. Mooney et al. (2021) cũng ghi nhận nhóm dùng vạt dưới cằm có thời gian mổ và hồi phục ngắn hơn, mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống vạt hay tái phát ung thư [9]. Khảo sát của Spiegel et al. (2019) cho thấy chất lượng sống sau mổ của bệnh nhân dùng vạt thượng đòn tương đương, thậm chí vượt trội về lời nói và vị giác so với vạt cẳng tay tự do [10]. Như vậy, với chỉ định phù hợp, vạt có cuống là lựa chọn hiệu quả về chức năng – chi phí. Tuy nhiên, cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích và hạn chế như: vạt cơ kém nhạy cảm, có sẹo vùng cho (lông dưới cằm, hõm thái dương…), nên chỉ định cần cá thể hóa theo yêu cầu chức năng – thẩm mỹ cụ thể [1].
4.4. So sánh và đề xuất lựa chọn vạt tái tạo theo vị trí khuyết hổng
Dựa trên tài liệu và kinh nghiệm lâm sàng, có thể hệ thống hóa chỉ định cho từng vạt như sau:
Vạt cơ ngực lớn là lựa chọn lý tưởng cho các khuyết hổng rộng vùng lưỡi, sàn miệng hoặc má, đặc biệt khi cần mô dày hoặc xuyên da. Vạt này dễ lấy, không yêu cầu vi phẫu, mạch máu nuôi ổn định và có khả năng sống cao ngay cả ở bệnh nhân xạ trị hoặc thể trạng kém. Tuy nhiên, nhược điểm là vạt dày, kém linh hoạt, có thể ảnh hưởng phát âm và nuốt, đồng thời để lại sẹo ngực. PMMC đặc biệt hữu ích khi không thể dùng vạt vi phẫu hoặc trong các trường hợp cấp cứu cần đóng khuyết hổng nhanh chóng [7].
Vạt thượng đòn là vạt da-mạc mỏng, cuống mạch từ động mạch thượng đòn, cho phép che phủ hiệu quả các khuyết hổng vùng lưỡi, sàn miệng, khẩu cái và họng miệng. Với diện tích lớn (~20 cm), mô mềm dẻo, ít biến chứng vùng cho và sẹo kín đáo, SCAIF được xem là giải pháp “vi phẫu kém” cho các trường hợp không thể hoặc không cần dùng vạt tự do [8]. So với PMMC, SCAIF linh hoạt hơn, ít dày hơn, không có khối cơ thừa, giúp phục hồi chức năng tốt hơn ở vị trí cần độ linh hoạt như lưỡi. Tuy nhiên, chiều dài vạt giới hạn ~22 cm và không thích hợp ở bệnh nhân đã nạo hạch cổ nhóm V. SCAIF lý tưởng cho khuyết hổng vừa – lớn khi cần rút ngắn thời gian mổ và vẫn đảm bảo hiệu quả thẩm mỹ – chức năng [4]
Vạt dưới cằm là vạt da–mô mềm mỏng, dễ xoay tới khoang miệng trước, lý tưởng cho tái tạo sàn miệng, lưỡi trước và môi. Ưu điểm gồm sẹo vùng cho kín đáo, mô mỏng – mềm – dễ lấy, thời gian mổ ngắn, ít biến chứng. SIPF được đánh giá là thay thế khả thi cho vạt tự do ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh nội khoa. Dữ liệu hiện tại khẳng định tính an toàn ung thư học nếu đã kiểm soát hạch cổ nhóm I. Hạn chế chính là kích thước vạt nhỏ (<8×15 cm) và không vươn xa đến thành họng hay đáy lưỡi; ở nam giới cần xử lý nang lông để tránh mọc râu trong miệng [9].
Vạt má niêm mạc là vạt tại chỗ dựa trên ĐM mặt, cung cấp mô niêm mạc mỏng, linh hoạt, lý tưởng cho tái tạo các khuyết hổng nhỏ – trung bình trong miệng (sàn miệng, khẩu cái mềm, lợi – má). Ưu điểm: mô cùng chất liệu, nhanh liền thương, ít biến chứng vùng cho và phẫu thuật nhanh. Vạt này giúp duy trì cảm giác, mềm mại, hỗ trợ phục hồi chức năng nói và nuốt. Hạn chế gồm kích thước nhỏ (rộng <3 cm), tầm với giới hạn và cần kinh nghiệm phẫu thuật do đi qua cơ vòng môi, cơ má, gần ống Stensen và thần kinh mặt. FAMM phù hợp cho các khuyết hổng niêm mạc miệng yêu cầu phục hồi nhanh, thẩm mỹ tốt [1].
Vạt cân cơ thái dương sử dụng cơ thái dương với cuống mạch từ ĐM thái dương sâu, thích hợp tái tạo các khuyết hổng cao ở khẩu cái, hầu, hốc mũi – xoang. Ưu điểm: mạch máu dồi dào, dễ xoay, kỹ thuật không quá phức tạp, hiệu quả cao ở bệnh nhân không phù hợp vi phẫu. Trong nghiên cứu, 5 trường hợp vá vùng khẩu cái – họng đều liền thương tốt. Có thể kết hợp màng xương để tái tạo nền mũi hoặc xương hàm trên. Nhược điểm: vạt dày, có thể gây phồng tại chỗ, hõm thái dương vùng cho (có thể khắc phục thẩm mỹ sau). TMF được chỉ định cho khuyết hổng cao vùng miệng – mũi, khi các vạt cổ không với tới hoặc cần cơ dày để bịt kín đường rò [11].
Tóm lại, việc chọn vạt tái tạo khoang miệng cần dựa trên vị trí – kích thước khuyết hổng và tình trạng bệnh nhân. Mỗi loại vạt có ưu thế riêng: PMMC cho khuyết rộng cần mô dày; SCAIF cho khuyết lớn cần vạt mỏng linh hoạt; SIPF phù hợp khuyết vùng trước miệng vừa; FAMM cho khuyết nhỏ cần mô niêm mạc; TMF cho vùng vòm miệng – khẩu cái. Trong các tình huống không vi phẫu được, vạt có cuống vẫn là lựa chọn đáng tin cậy với tỷ lệ sống cao, phục hồi chức năng tốt. Nghiên cứu này cùng y văn hiện đại đã khẳng định giá trị bền vững của các vạt cổ điển trong tái tạo ung thư vùng miệng, góp phần nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [4, 7].
Tái tạo khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật ung thư là bước không thể thiếu nhằm phục hồi chức năng và cải thiện chất lượng sống bệnh nhân. Khi vi phẫu không khả thi, các vạt có cuống tại chỗ là giải pháp hiệu quả. Nghiên cứu cho thấy 5 loại vạt (PMMC, SCAIF, SIPF, FAMM, TMF) đều đạt tỷ lệ sống 100%, biến chứng thấp và cải thiện rõ rệt chức năng ăn nhai, phát âm. Việc lựa chọn vạt phù hợp theo vị trí và kích thước khuyết hổng giúp tối ưu hóa kết quả. Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò thiết thực của các vạt có cuống trong thực hành phẫu thuật.
Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức Bệnh viện TW Huế. Tất cả bệnh nhân đều được tư vấn và ký cam kết tham gia nghiên cứu.
Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích tài chính hoặc cá nhân liên quan đến nghiên cứu này.