Tổn thương phần mềm ở vùng ở vùng cổ bàn chân là tổn thương hay gặp, thường dẫn đến lộ gân xương do cấu trúc giải phẫu vùng cổ bàn chân ít cơ che phủ. Việc tái tạo vùng này đặt ra những thách thức đặc biệt do yêu cầu về mô mềm bền có thể chịu được chức năng chịu lực của bề mặt gan bàn chân trong khi vẫn cung cấp đường viền mỏng, mềm dẻo để tái tạo bề mặt mu bàn chân và mắt cá chân [1]. Với sự phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật vi phẫu và khả năng sống sót của vạt đáng tin cậy trong chuyển vạt, việc sử dụng vạt tự do ngày càng phổ biến trong việc lựa chọn che phủ khuyết hổng vùng tổn thương này [2]. Tuy nhiên, vạt tự do là bậc cao nhất trên nấc thang tái tạo, đòi hỏi các ca phẫu thuật đòi hỏi phương tiện kỹ thuật, đội ngũ chuyên môn cao, thực hiện ở những trung tâm lớn. Việc lựa chọn vạt da có cuống mạch liền cũng là một giải pháp hữu hiệu để giải quyết những tổn thương này ở tuyến cơ sở.
Vạt da cân trên mắt cá ngoài lần đầu tiên được Masquelet và cộng sự mô tả vào năm 1988. Đây là vạt cân da được nâng lên từ mặt bên của cẳng chân và được sử dụng như một vạt có cuống ở xa [3]. Vạt này được cung cấp bởi nhánh xuyên của động mạch mác, được sử dụng rộng rãi để che vết thương ở bàn chân và mắt cá chân với phạm vi xoay lớn, thể hiện tổn thương thẩm mỹ có thể chấp nhận được ở vùng cho mà không có tổn thương chức năng và do đó là lựa chọn tốt để che các chấn thương ở bàn chân và cổ chân [4].
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá kết quả ứng dụng vạt trên mắt cá ngoài che phủ khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân tại bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam.
2.1. Đối tương nghiên cứu
Các bệnh nhân bị khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân được phẫu thuật che phủ bằng vạt da cân trên mắt cá ngoài tại trung tâm Chấn thương chỉnh hình – Bỏng, Bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam tử tháng 3/2022 –tháng 9/2024.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân: rộng trên 3cm2 và đồng thời lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh được chỉ định phẫu thuật che phủ tổn thương bằng vạt trên mắt cá ngoài. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh nhân có tổn thương mạch nuôi da cân trên mắt cá ngoài. Bệnh nhân bị viêm tắc động mạch, bệnh lý mạch máu ngoại biên. Bệnh lý rối loạn đông máu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
Thu thập trên bệnh án mẫu và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 20.0
Nội dung nghiên cứu: Đặc điểm tổn thương, tuổi, nguyên nhân, kết quả sau mổ và sau 3 tháng theo tiêu chuẩn Oberlin.C và Duparc.J [5-7].
2.3. Quy trình phẫu thuật
Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, đánh giá tổn thương. Chuẩn bị tiền phẫu như các phẫu thuật khác. Vô cảm: gây tê hoặc gây mê
Bệnh nhân nằm ngửa kê mông bên bị thương để cẳng chân xoay trong, dùng doppler dò tìm cuống mạch nuôi, đánh dấu cuống và thiết kế phác hoạ vạt da. Cắt lọc sạch vết thương vùng thương tổn. Phẫu tích vạt da theo thiết kế ban đầu, bộc lộ cuống mạch, xoay vạt da che phủ tổn thương khuyết hổng, lấy da đùi cùng bên ghép da che phủ nơi cho vạt.
Hình 1: Mô tả quy trình thiết kế vạt, cắt lọc, phẫu tích vạt xoay che phủ tổn thương.
Chăm sóc đánh giá kết quả sau mổ: Tốt: vạt sống hoàn toàn, che phủ hết tổn thương, liền vết mổ, không nhiễm trùng. Vừa: vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử mép vạt, có hoặc không phải ghép da bổ sung hoặc vạt bị hoại tử lớp da nhưng còn lớp cân mỡ. Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác.
Kết quả xa (trên 3 tháng): bệnh nhân đến khám lại đánh giá cả chức năng và thẩm mỹ. Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, không bị trợt loét, không thâm đen, tổn thương không bị viêm rò. Vừa: Tổn thương bị viêm rò kéo dài, nhưng chỉ cần nạo rò thay băng, không phải tạo hình phủ bổ sung. Xấu: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, chợt loét hoại tử dần, tổn thương bị viêm rò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ hoặc tạo hình độn ổ khuyết hổng.
Vùng cho: Tốt: Sẹo liền tốt, bằng phẳng hoặc lồi nhẹ. Biến chứng: Viêm dò, sẹo phì đại, co kéo.
Trong thời gian từ tháng 01/2022 đến tháng 09/2024 chúng tôi đã phẫu thuật được 27 trường hợp vạt trên mắc cá ngoài che phủ khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân tại Trung Tâm CTCH – Bỏng với kết quả:
3.1 Đặc điểm tổn thương
Đa số gặp ở bệnh nhân Nam 17/27 (63%) với độ tuổi trung bình là 29,2, trong đó độ tuổi từ 16 – 60 (74,1%), chiếm gần 2/3 tổng số bệnh nhân. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn chiếm 91,5% trong đó TNGT chủ yếu 55,5%, TNLĐ và TNSH chiếm 26%, có 5 trường hợp tổn thương bệnh lý (vết thương cũ, loét..) chiếm 18,5%.
Vị trí tổn thương chủ yếu ở lưng bàn chân 16 trường hợp chiếm 59,3%, cổ chân chiếm 37%, 1 trường hợp ở gót chân. Kích thước tổn thương nhỏ nhất là 12cm2, lớn nhất là 36cm2, khuyết hổng có diện tích trung bình là 24cm2. Hầu hết các tổn thương có lộ gân, xương, mạch máu phải chuyển vạt che phủ. Cấy vi sinh vết thương có nhiễm khuẩn 9/27 (33,3%) chủ yếu là vi khuẩn Staphylococcus aureus.
3.2. Kết quả trong thời gian hậu phẫu
Kết quả da lành thì đầu chiếm 88,9%, có 2 trường hợp hoại tử đầu xa chiếm 7,4% nhưng mức hoại tử dưới 1/3 diện tích vạt, được xử lý cắt lọc hoại tử vẫn còn che gân xương được, sau đó ghép da. Có 1 trường hợp vạt bị hoại tử hoàn toàn, được tiến hành cắt lọc vạt, hút áp lực âm liên tục, vá da thì 2. Có 05 trường hợp nhiễm trùng, rỉ dịch sau phẫu thuật chiếm 18,5%. Các trường hợp này được cấy vi sinh lần 2 và tiến hành cắt chỉ, xử lý nhiễm trùng và khâu da thì 2.
Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng dựa theo tiêu chuân của Oberlin.C và Duparc.J thì có 23/27 trường hợp được xếp loại tốt chiếm 85,2%, có 3 trường hợp được xếp loại trung bình chiếm 11,1% và 1 trường hợp xếp loại xấu chiếm tỉ lệ 3,7%. Đa số vùng cho da ghép tốt, có 2 trường hợp bị viêm, co rút sẹo ảnh hưởng thẩm mỹ.
Các tổn thương vùng cổ bàn chân chủ yếu ở nam giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam gấp đôi nữ, với độ tuổi trung bình 31 tuổi. Kết quả này tương đồng với hầu hết các nghiên cứu trong nước, nguyên nhân tổn thương chủ yếu là do tai nạn chiếm 91,5%, trong đó đa số do TNGT chiếm 55,5%, chỉ có 18,5% là do bệnh lý: vết thương cũ, loét nhiễm trùng do gout [6, 8]. Điều này có thể lý giải vì đa số nam giới nằm trong độ tuổi tham gia giao thông, lao động sản xuất hằng ngày [7, 9, 10]. Trong khi đó có sự khác biệt về tỷ lệ của các tác giả ngoài nước. Lee và cộng sự (2010) cho kết quả 37% trường hợp trong lô nghiên cứu nguyên nhân do chấn thương, số còn lại từ nhiễm trùng mất da và bàn chân đái tháo đường [11]. Shi-ji Li và cộng sự, ghi nhận 50% tổn thương từ chấn thương và 50% từ nguyên nhân bỏng [12]. Vì phương tiện giao thông khác nhau, chủ yếu ô tô và chế độ bảo hộ lao động ở các nước phát triển tốt nên ít gặp tổn thương vùng cổ bàn chân từ các tai nạn hơn ở nước ta [6].
Về đặc điểm thương tổn, cho đến nay đa số các tác giả đều đồng ý các tổn thương khuyết hổng phần mềm có lộ gân xương mạch máu là tổn thương phần mềm phức tạp [2, 13]. Theo Tscherne và Ocstern thì tổn thương phức tạp khi khuyết > 10cm, lộ gân xương, lộ mạch máu, thần kinh [14]. Theo Shaw thì cho rằng tổn thương khuyết hổng > 3cm2 kèm theo lộ gân xương, mạch máu là tổn thương phức tạp. Vì vậy các thương tổn này cần sử dụng vạt kế cận hoặc vạt tự do để che phủ [3, 4]. Diện tích khuyết hổng chính là diện tích vạt, trong 27 ca nghiên cứu của chúng tôi kích thước vạt nhỏ nhất là 12cm2, trung bình là 24 cm2 và hầu hết là có tổn thương lộ gân, xương, mạch máu là những tổn thương phức tạp cần che phủ bằng vạt kế cận. Đây không phải là kích thước quá lớn, tỷ lệ này cũng tương với các tác giả khác như Nguyễn Ngọc Thạch (2022) nghiên cứu trên 48 tổn thương có kích thước trung bình 28cm2 [15]. Vũ Hồng Ái và cộng sự có kết quả nghiên cứu kích thước chiều rộng là 4,6±1,5 cm, chiều dài là 3,4±0,7 cm, diện tích trung bình là 15.6±1cm2 [16]. Vũ Hữu Trung và cộng sự nghiên cứu trên 32 tổn thương với kết quả kích thước vạt nhỏ nhất là 2x3 cm, lớn nhất là 6,8x10 cm [10]. Jae-Hoon Lee và cộng sự cho kết quả kích thước trung bình 3,5x4,5 cm [11]. Tác giả Peifeng Li có kết quả kích thước vạt trên mắt cá ngoài trung bình là 44,7±5,7 cm2 [17]. Tác giả Trần Nhật Tiến, Lê Hồng Phúc (2023) nghiên cứu trên 43 tổn thương có kết quả kích thước trung bình 57cm2 [9]. Tuy nhiên, kích thước này tương đương so với tác giả Phạm Minh Quân (2021) nghiên cứu trên 31 tổn thương có kích thước trung bình 8,5x5,6 cm [6]. Pervaiz Mehmood Hashmi (2021) đã bóc vạt có kích thước lớn nhất lên tới 20x8 cm [18]. Trong khi đó tác giả Tác giả Vũ Thị Dung nghiên cứu trên 17 tổn thương cho kết quả kích thước từ 70 -274cm2, tuy nhiên tác giả sử dụng vạt tự do để che phủ [2]. Điều này cho thấy kích thước vạt trên mắt cá ngoài đảm bảo che phủ hầu hết các tổn thương khuyết hổng vùng cổ bàn chân, trừ những trường hợp tổn thương quá lớn phải sử dụng vạt tự do [8, 19].
Vị trí tổn thương chủ yếu là vùng mu bàn chân chiếm đa số với 59,3%, còn lại là cổ chân với 37%. Điều này cũng phù hợp với tác giả Phạm Minh Quân với vị trí tổn thương ở cổ chân và bàn chân chiếm 83,9%. Vì vị trí cổ bàn chân là vùng dễ bị thương tổn nhất khi xảy ra tai nạn, trong đó mu bàn chân là nơi tiếp xúc thường xuyên và trực tiếp khi có va chạm, tổn thương thường sẽ lộ gân xương và đôi khi là có gãy xương kèm theo [6].
Qua kết quả cấy dịch kháng sinh đồ của 27 bệnh nhân khi vào viện, ghi nhận được 09 trường hợp dương tính, chủ yếu là vi khuẩn Staphylococcus aureus. Điều này phù hợp với đặc điểm nhiễm trùng bề mặt da chủ yếu là vi khuẩn tụ cầu vàng. Chỉ có 2 trường hợp là nhiễm trực khuẩn mủ xanh do vết thương nhiễm trùng đến muộn. Có 18 trường hợp không tìm thấy vi khuẩn chiếm 66,7%, điều này có thể do đa số các vết thương do tai nạn đến sớm, được cắt lọc sạch và có sử dụng kháng sinh trước khi cấy.
Kết quả điều trị thành công ngay trong thì đầu của chúng tôi là 88,9%, tỉ lệ này tương đương với tác giả Nguyễn Ngọc Thạch (87,5%) và Phạm Minh Quân BVĐK TW Cần Thơ (87,2%). Tuy nhiên trong giai đoạn đầu hậu phẫu có 03 trường hợp bị nhiễm trùng: vạt bị sung huyết, rỉ dịch và không liền mép vết thương. Được xử trí cắt chỉ, kê cao chân , thuốc kháng đông. Có 2 trường hợp hoại tử 1 phần đầu xa dưới 1/3 diện tích vạt, được xử trí cắt lọc mép hoại tử và khâu da thì 2. Có 1 trường hợp bị hoại tử cắt lọc hơn 2/3 diện tích vạt để lộ xương và phần mềm, nhiều huyết khối tĩnh mạch. Nguyên nhân có thể do chèn ép cuống mạch, huyết khối tĩnh mạch hồi lưu gây hoại tử vạt. Trường hợp này chúng tôi cắt lọc sạch, hút áp lực âm, vá da thì 2. Kết quả nghiên cứu của các tác giả khác cũng có ghi nhận các trường hợp hoại tử vạt 1 phần hoặc toàn bộ. Tác giả Phạm Minh Quân ghi nhận có 3 trường hợp hoại tử một phần [6]. Cheng báo cáo 55 trường hợp, tỉ lệ sống cũng đạt 100% với tỷ lệ có biến chứng là 21,8% gồm: 2 vạt hoạt tử biểu bì, 8 vạt hoại tử một phần nhỏ, 1 trường hợp bị chén ép cuống được mổ cấp cứu vạt thành công [20].
Theo lý thuyết kích thước vạt trên mắc cá ngoài có thể lấy tối đa không quá 9 x 20 cm, kích thước vạt và sự sống của vạt tỉ lệ nghịch với nhau, vì cuống mạch nuôi vạt có kích thước nhỏ, nên khi bóc vạt diện tích lớn dễ gây thiếu máu phần xa, dẫn đến hoại tử vạt da đầu xa [4, 8, 11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi kích thước vạt được lấy tương đương với kích thước tổn thương, lớn nhất là 9x4cm (36 cm2) vì thế hoàn toàn phù hợp với chỉ định, vấn đề hoại tử liên quan đến kỹ thuật, bệnh lý nội khoa đi kèm, hút thuốc lá [9]. Để hạn chế biến chứng hoại tử mép vạt, theo tác giả Cheng khi lấy vạt tỉ lệ dài: rộng không nên vượt quá 8:1 để đảm bảo tưới máu đầu xa [20].
Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng dựa theo tiêu chuân của Oberlin.C và Duparc.J thì có 23/27 trường hợp được xếp loại tốt chiếm 85,2%, có 3 trường hợp được xếp loại trung bình chiếm 11,1% và 1 trường hợp hoại tử hoàn toàn xếp loại xấu chiếm tỉ lệ 3,7%. Tương đương với nghiên cứu của Phạm Minh Quân có 87,2% xếp loại tốt, loại trung bình chiếm12,8% đạt loại trung bình. Theo Nguyễn Ngọc Thạch (2022) nghiên cứu trên 48 tổn thương với thời gian theo dõi trung bình 10 tháng đạt kết quả tốt 87,5%, trung bình 10,4%, xấu chiếm 2,1%. Tác giả Vũ Hồng Ái (2023) nghiên cứu trên 24 tổn thương có kết quả tốt đạt 80%, vừa đạt 16% và xấu có 4% và 100% được ghép da nơi cho vạt [16].
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi nơi cho vạt đều được ghép da mỏng, da ghép thường được lấy ở vùng đùi chân cùng bên đa số đều lành thương tốt, chỉ có 2 trường hợp sẹo xấu co rút ảnh hưởng thẩm mỹ. Đa số các tác giả đều ghép da vùng cho. Tuy nhiên một số nghiên cứu khâu kín da vùng cho vạt như nghiên cứu của Trần Nhật Tiến có 67,4% được khâu kín vùng cho, điều này có thể do sự khác biệt trong kích thước chiều rộng của vạt khác nhau. Nếu chiều rộng càng nhỏ thì khả năng khâu kín càng lớn, việc ghép da che phủ vùng cho cũng đảm bảo về lành vết thương và thẩm mỹ.
Kết quả thẩm mỹ chức năng vạt sau 3 tháng hầu hết đạt loại tốt vì màu sắc vạt tương đồng với vùng khuyết hổng, vạt mềm mại, di động tốt, không bị loét trợt, không thâm đen, nhưng cảm giác của vạt không có.
Vạt da cân trên mắt cá ngoài che phủ được hầu hết các khuyết hổng vùng cổ bàn chân, cả nơi cho vạt và nhận vạt đều đảm bảo chức năng và thẩm mỹ. Khả năng che phủ của vạt rất tốt, không để lại di chứng về chức năng, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh, có thể triển khai ở tuyến tỉnh.
Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc của Tuyên bố Helsinki (WMA, 2013) về đạo đức nghiên cứu y sinh ở người. Trước phẫu thuật, tất cả người bệnh (hoặc thân nhân hợp pháp đối với bệnh nhân dưới 18 tuổi) đều được giải thích mục tiêu, quy trình, quyền lợi và rủi ro tiềm tàng của nghiên cứu; đồng thời ký văn bản đồng ý tham gia. Mọi thông tin nhận dạng cá nhân được mã hoá và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, bảo đảm tính bảo mật và quyền riêng tư của người tham gia.
Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có mối quan hệ tài chính hoặc lợi ích cá nhân nào có thể ảnh hưởng đến nội dung và tính khách quan của bài báo.