I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh tim mạch (CVDs) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu, trong đó đứng đầu tiên là bệnh động mạch vành, năm 2019 khoảng 17,9 triệu người chết vì CVDs, chiếm 32% tổng số ca tử vong trên toàn cầu [1]. Trong số 17 triệu ca tử vong sớm (dưới 70 tuổi) do các bệnh không lây nhiễm vào năm 2019, 38% là do CVDs[2]. Theo WHO, trong 10 nhóm bệnh gây tử vong hàng đầu tại Việt Nam, các bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất [1]. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tầm quan trọng của khoảng phân bố kích thước hồng cầu, chỉ số đo sự phân bố của tế bào hồng cầu trong một thể tích máu - như một yếu tố dự báo kết quả lâm sàng, tiên lượng trong các bệnh lý khác nhau, trong đó có bệnh động mạch vành (CAD)[3, 4]. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu khoảng phân bố kích thước hồng cầu ở bệnh nhân tổn thương động mạch vành”, với các mục tiêu. (1) Khảo sát khoảng phân bố kích thước hồng cầu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tổn thương động mạch vành được chụp mạch vành qua da. (2)Tìm hiểu mối tương quan giữa khoảng phân bố kích thước hồng cầu với mức độ tổn thương động mạch vành.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả các bệnh nhân điều trị tại khoa Cấp cứu tim mạch can thiệp Bệnh viện Trung ương Huế và khoa Nội Tim mạch - Lão khoa Bệnh viện Trung Ương Huế Cơ sở 2, được chẩn đoán bệnh mạch vành (BMV) và chụp mạch vành có tổn thương. Bệnh mạch vành gồm hội chứng mạch vành mạn (HCVM) và hội chứng mạch vành cấp (HCVC) đã được xác định qua các tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ y tế bao gồm: lâm sàng có cơn đau thắt ngực, điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim, TnT hs [1, 5, 6] và chụp động mạch vành có hẹp ≥ 50 %; ECG chẩn đoán bệnh mạch vành gồm các dấu hiệu thiếu máu cơ tim : Sóng Q bệnh lý, ST chênh lên, ST chênh xuống, Thay đổi sóng T theo quy tắc Minnesota được WHO áp dụng [7] và các dấu hiệu tương đương thiếu máu cơ tim theo tiêu chuẩn Sgarbossa gồm Hội chứng Wellen, hội chứng De Winter, ST chênh lên đơn độc ở aVR, Block nhánh trái/ đặt máy tạo nhịp thoả mãn Sgarbossa hoặc Block nhánh mới xuất hiện [8]; Siêu âm tim được đo bằng phương pháp siêu âm 2D Simpson theo khuyến cáo của hội siêu âm tim Hoa Kỳ [9]. EF gọi là bình thường khi ≥ 50% . Chúng tôi chia EF thành 2 nhóm: bình thường (EF ≥ 50%) và giảm (EF < 50%). Gọi là giảm vận động khi chiều dày tâm thu < 30% và vô động khi chiều dày tâm thu < 10%. Loạn động (vận động nghịch thường) khi có tình trạng thành tim chuyển động hướng ra ngoài kỳ tâm thu ( lệch pha) [10]; Troponin T siêu nhạy (TnT hs): Các hướng dẫn chẩn đoán phân tầng HCVC khuyên nên sử dụng TnT hs trong phác đồ 3 giờ hoặc phác đồ 1 giờ trong chẩn đoán loại trừ HCVC. TnT hs được gọi là cao bất thường khi có giá trị gấp 5 lần giá trị bình thường cao [6]; Các chỉ định chụp mạch vành trong nghiên cứu: (1)Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. (2) Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. (3)Đau thắt ngực ổn định nhưng điều trị nội khoa tối ưu không không chế được triệu chứng. (4) Chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đã biết trước có bệnh mạch vành.(5) Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành. (6) Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành; Tình nguyện tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Có tình trạng viêm nhiễm cấp tính hoặc viêm nhiễm mạn tính (viêm đa khớp, bệnh hệ thống…); sốt không rõ nguyên nhân; bệnh lý ác tính, suy gan nặng, bệnh thận mạn. Các bệnh lý về máu: bệnh bạch cầu, hồng cầu hình liềm, đa hồng cầu, rối loạn đông máu, loạn sản tuỷ, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu Vitamin B12… Có bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim nặng, rối loạn nhịp tim, suy tim nặng… Có kèm chấn thương nặng hoặc phẫu thuật. Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, có hồi cứu.

2.3. Biến số nghiên cứu

Thông tin bệnh nhân; Tiền sử, bệnh sử; Khám lâm sàng: đo nhịp tim, huyết áp, cân nặng, chiều cao, tính BMI, đánh giá mức độ đau ngực theo CCS; Cận lâm sàng: Công thức máu (có RDW-CV), Glucose, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-Cholesterol, Troponin T hs, Creatinine máu, ECG, siêu âm tim, chụp mạch vành. Ở đây điểm cắt RDW-CV là 13,85%, vì đây là điểm cắt tối ưu để dự đoán mức độ nặng của tổn thương mạch vành có độ nhạy và độ đăc hiệu cao, điểm cắt này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Bin Latif [7]; Đánh giá tổn thương động mạch vành, tính điểm Gensini. Chúng tôi chia thành 2 nhóm mức độ tổn thương: Tổn thương động mạch vành mức độ: Nhẹ (< 30 đ); Nặng (≥ 30đ) [8]; Tổng hợp, xử lý số liệu và báo cáo kết quả.

2.4. Phân tích và xử lý số liệu

Tất cả các số liệu thu thập được thông qua phiếu thu thập số liệu được nhập liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0.

III. KẾT QUẢ

Qua nghiên cứu 143 bệnh nhân thỏa mãn điều kiện nghiên cứu. Chúng tôi có các kết quả sau: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 70,43 ± 9,95 (tuổi). Tỷ lệ Nam/ Nữ là 1,3/1 (bảng 1). Hầu hết các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành đều hiện diện, tăng huyết áp và rối loạn Lipid máu chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 74,8% và 42,7% (bảng 2). Theo phân loại CCS, đau ngực từ độ I - II chiếm ưu thế so với đau ngực từ độ III trở lên (56,6% so với 43,4%) (bảng 3).

Bảng 1: Tần suất theo tuổi, giới

Bảng 2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ

Bảng 3: Phân loại đau ngực theo hội Tim mạch Canada (CCS).

Tổn thương chủ yếu là tổn thương ĐMLTTr chiếm 91,6%; chiếm tỷ lệ thấp nhất là tổn thương Thân chung với chỉ 5 bệnh nhân với 3,5% (bảng 4). Tổn thương 2 thân động mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất 38,5%, tiếp theo là tổn thương 3 thân với 32,9% và tổn thương 1 thân 28,6% (bảng 5).

Bảng 4: Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch vành

Bảng 5: Đặc điểm tổn thương động mạch vành

Điểm Gensini trung bình là 38,64 ± 27,66, trung vị là 34. Nhóm có điểm Gensini ≥ 30 chiếm tỷ lệ cao hơn với 81 bệnh nhân, chiếm 56,6% (bảng 6). 60/143 bệnh nhân được phân vào nhóm RDW-CV thấp, chiếm 42%. 83 người được phân vào nhóm RDW-CV cao, chiếm 58%. Giá trị RDW-CV trung bình của quần thể nghiên cứu là 14,3 ± 1,2, của nhóm RDW-CV cao là 15,1 ± 0,9 và nhóm RDW-CV thấp là 13,2 ± 0,5 (bảng 7).

Bảng 6: Đặc điểm về điểm Gensini

Bảng 7: Đặc điểm về giá trị trung bình RDW-CV (%)

Có mối tương quan thuận giữa RDW-CV và thang điểm Gensini với r = 0,372, p<0,001( bảng 8). Khi RDW-CV tăng lên 1% thì điểm số Gensini sẽ tăng lên 7,08 điểm ( Bảng 9)

Bảng 8: Tương quan giữa RDW-CV và điểm Gensini

Bảng 9: Tương quan giữa RDW-CV và điểm Gensini theo hồi quy tuyến tính

Bệnh nhân ở nhóm RDW-CV cao sẽ tăng nguy cơ tổn thương 2-3 nhánh ĐMV gấp 4,03 lần so với nhóm RDW-CV thấp (OR 4,03, p<0,001), tăng nguy cơ tổn thương động mạch vành mức độ nặng gấp 4,2 lần so với nhóm RDW-CV thấp (OR 4,2, p< 0,001) (bảng 10).

Bảng 10: Hồi quy Logistic đơn biến giữa tổn thương 2-3 nhánh ĐMV và nhóm RDW cao

Trong mô hình Logistic đa biến các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của tổn thương động mạch vành RDW-CV, Cholesterol và HDL-C có mối tương quan độc lập với mức độ nghiêm trọng tổn thương ĐMV với p < 0,05 (bảng 11). RDW-CV có khả năng dự đoán tương đối tốt mức độ nặng của tổn thương mạch vành (bảng 12).

Bảng 11: Mô hình Logistic đa biến các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của tổn thương mạch vành theo thang điểm Gensini

Bảng 12: Giá trị của RDW-CV trong dự đoán tổn thương ĐMV mức độ nặng

Biểu đồ 1. Giá trị của RDW-CV trong dự đoán mức độ nặng của tổn thương ĐMV

IV. BÀN LUẬN

Tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch nói chung và bệnh mạch vành nói riêng, đây là yếu tố tiên lượng trong bệnh mạch vành. Tuổi càng cao nguy cơ càng tăng lên. Nguy cơ phát triển bệnh tim mạch vành suốt đời ở nam và nữ sau 40 tuổi lượt là 49% và 32% [11]. Nam giới là yếu tố nguy cơ không thay đổi được của bệnh tim mạch. So với nữ giới, nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao hơn ở tuổi trẻ, một số yếu tố liên quan có thể kể đến như tiêu thụ rượu bia, rối loạn Lipid và hút thuốc lá phổ biến hơn, ngoài ra nó còn liên quan đến một số yếu tố nội tiết như mức độ thấp của các androgen và sự gia tăng hoạt tính của các hormon liên quan đến căng thẳng (stress) như cortisol, adrenaline và noradrenalin [12].

Các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành đều gặp với một tỷ lệ khá lớn trong các nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành ở mọi nghiên cứu. So với các tác giả ở các nước khác tỷ lệ ĐTĐ, rối loạn mỡ máu, hút thuốc lá của chúng tôi và của tác giả Nguyễn Quang Toàn thấp hơn một chút [13]. Điều này có lẽ liên quan đến thói quen và tập quán sống có nhiều điểm khác nhau giữa các nước khác với nước ta.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 37,8% bệnh nhân được chẩn đoán ĐTNÔĐ, 19,6% là ĐTKÔĐ, NMCT không ST chênh lên chiếm 26,6% và NMCT ST chênh lên chiếm 16,1%. Tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu của Hàn Nhất Linh và cộng sự có sự phân bố thể lâm sàng như sau : 25,2% ĐTNÔĐ, 20,6% ĐTNÔKĐ, 54,1% NMCT [14].

Ở nghiên cứu của chúng tôi, theo CCS, đau ngực độ I-II chiếm đa số, với tỷ lệ 56,6%, đau ngực độ III-IV chiếm 43,4%. So sánh với nghiên cứu của Phạm Công Nam đau ngực mức độ I-II chiếm tỷ lệ 65% so với đau ngực mức độ III-IV là 35% [15], nghiên cứu của Võ Khắc Trưởng cho kết quả lần lượt là 56,3% và 43,7% [16]. Các kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.

Vị trí ĐMV tổn thương nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là ĐMLTT với tỷ lệ là 91,6%, điều này cũng dễ hiểu vì ĐMLTT là một trong những động mạch vành chính nuôi tim. Tỷ lệ tổn thương thân chung động mạch vành trái chiếm tỷ lệ thấp nhất với 3,5 %, kết quả này cũng tương tự như kết quả của các tác giả khác: Tác giả Khan và cs , tác giả Tsai và cs [17, 18].

Chụp mạch vành là tiêu chuẩn vàng cho việc đánh giá lâm sàng bệnh mạch vành và điểm Gensini là một chỉ số định lượng để ước tính độ hẹp động mạch vành dựa trên kết quả chụp động mạch vành. Điểm số Gensini phản ánh mức độ tổn thương ĐMV nặng hay nhẹ, số lượng ĐMV tổn thương nhiều hay ít. Điểm Gensini trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 38,6 ± 27,6, trung vị là 34 (16-52). Nhóm Gensini ≥ 30 điểm chiếm 56,6%, và nhóm Gensini < 30 điểm chiếm 43,4%. So sánh với nghiên cứu của Sayem Bin Latif ghi nhận trung vị 56,7 (19-83,9), Gensini ≥ 30 điểm chiếm 69,4%, Gensini < 30 điểm chiếm 30,6% [4]. Nghiên cứu này có điểm trung vị Gensini cao hơn chúng tôi, nhưng tỷ lệ mức độ nặng và nhẹ thì khá tương đồng với chúng tôi. Sự khác nhau này có lẽ là do cách chọn mẫu của 2 nghiên cứu là khác nhau.

Nghiên cứu của chúng tôi có khoảng phân bố giá trị RDW-CV là 12,2-18,1%, khá tương đồng với nghiên cứu của Sayem Bin Latif trên 124 bệnh nhân (12,2-17%) [4]. Về giá trị trung bình của RDW-CV, giá trị này trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,3 ± 1,2, khá tương đồng với các nghiên cứu của Sayem Bin Latif [3] và cao hơn so với nghiên cứu của Ma Feng-li và Ting Ting WU [19, 20].

Có sự khác biệt về điểm cắt để phân loại các nhóm RDW-CV, cụ thể điểm cắt trong nghiên cứu của chúng tôi là 13,85. Sự khác biệt này có thể được giải thích rằng do sự khác nhau trong giá trị tham chiếu giữa các máy xét nghiệm đồng thời tùy vào mục đích, đối tượng và thiết kế nghiên cứu nên các tác giả có thể lựa chọn các điểm cắt có phần tương đối khác nhau.

Thông qua phân tích tương quan Spearman, chúng tôi ghi nhận có mối tương quan thuận giữa RDW-CV và thang điểm Gensini với r=0.372, p<0,001. Tương quan này không quá mạnh do r < 0,5. Khi phân tích sâu hơn về hồi quy tuyến tính giữa RDW-CV và Gensini, chúng tôi còn ghi nhận rằng khi RDW-CV tăng lên 1% thì điểm Gensini sẽ tăng lên 7,08 điểm (Hệ số hồi quy=7,08, KTC 3,45 - 10,71, p<0,001). Nghiên cứu của Sayem Bin Latif cũng ghi nhận có sự tương quan thuận giữa RDW-CV với mức độ tổn thương ĐMV thông qua thang điểm Gensini với hệ số tương quan r-Pearson = 0,393, p<0,001 [4]. Như vậy có thể thấy rằng khi giá trị RDW-CV càng lớn thì mức độ nghiêm trọng của tổn thương mạch vành càng lớn.

Chúng tôi tiến hành phân tích theo mô hình hồi quy Logistic đơn biến để phù hợp cho phân tích giữa các biến phân loại, trong đó biến phụ thuộc là tổn thương 2-3 nhánh ĐMV và Gensini ≥ 30 điểm, còn biến độc lập là RDW-CV. Kết quả phân tích chỉ ra rằng nhóm RDW-CV cao sẽ tăng nguy cơ tổn thương 2-3 nhánh ĐMV gấp 4,03 lần so với nhóm RDW thấp (OR=4,03, p<0,001) và tăng nguy cơ bị tổn thương ĐMV mức độ nặng theo Gensini gấp 4,2 lần so với nhóm RDW-CV thấp (OR=4,2, p<0,001). Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Hà Nguyên trên 60 bệnh nhân NMCT ST chênh lên cũng ghi nhận kết quả tương tự : Nhóm RDW-CV>15% sẽ tăng nguy cơ tổn thương 2-3 nhánh ĐMV gấp 4,5 lần nhóm RDW-CV≤15% (OR 4,5, p<0,05) [21].

Trong một mô hình hồi quy Logistic đa biến bao gồm các yếu tố liên quan đến tổn thương mạch vành với mức độ nặng của tổn thương ĐMV (Gensini ≥ 30 điểm) ghi nhận kết quả RDW-CV (OR 2,62; KTC: 0,187 - 4,749; p <0,05) và HDL-C (OR 0,16; KTC: 0,029 - 0,873; p<0,05) có mối tương quan độc lập với mức độ nghiêm trọng tổn thương ĐMV. So sánh với nghiên cứu của Sayem Bin Latif ghi nhận rằng trong các yếu tố dự đoán mức độ tổn thương ĐMV nặng (Gensini ≥ 30 điểm) của mô hình Logistic đa biến, RDW-CV (OR: 2,629; KTC: 1,425 - 4,484; p=0,002) và tuổi (OR: 1,058; KTC: 1,00 - 1,111; p=0,027) có mối tương quan độc lập với mức độ nghiêm trọng của tổn thương mạch vành [3]. Như vậy có thể thấy rằng, RDW-CV có mối tương quan độc lập với mức độ nghiêm trọng của tổn thương mạch vành..

Trong nghiên cứu của chúng tôi, RDW-CV có khả năng dự đoán tương đối tốt tổn thương động mạch vành mức độ nặng với AUC của RDW-CV là 0,71; KTC : 0,624 - 0,795; p < 0,001. Điểm cắt tối ưu của RDW-CV là 13,85 có độ nhạy là 72,8% và độ đặc hiệu là 61,3% để dự đoán tổn thương động mạch vành mức độ nặng. Theo nghiên cứu của Sayem Bin Latif thì AUC của RDW-CV là 0,781 với KTC: 0,685-0,877, p<0,001, thể hiện mối tương quan đáng kể của RDW-CV với mức độ nặng của tổn thương mạch vành, với điểm cắt 13,85%, RDW-CV có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 68,4% dự đoán mức độ nặng của tổn thương ĐMV [3]. Diện tích dưới đường cong AUC của 2 nghiên cứu là khá tương đồng, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu có sự khác biệt, sự khác biệt này có thể đối tượng nghiên cứu là khác nhau. Nhưng kết quả cuối cùng đều chỉ ra rằng RDW có khả năng dự đoán khá tốt mức độ nặng của tổn thương mạch vành.

V. KẾT LUẬN

RDW-CV mối tương quan độc lập với mức độ tổn thương động mạch vành và có khả năng dự đoán tương đối tốt mức độ nặng của tổn thương mạch vành.

Xung đột lợi ích: Các tác giả khẳng định không có xung đột lợi ích đối với các nghiên cứu, tác giả, và xuất bản bài báo